Аллергические болезни     |     Принципы ведения больных

Аллергодиагностика in vivo

Для подтверждения лекарственной аллергии применяют кожные тесты, а также дозируемый провокационный тест (осторожное повторное введение подозреваемого препарата). Проведение этих тестов показано лишь в отдельных случаях. Кожные тесты для выявления немедленной гиперчувствительности В некоторых клинических ситуациях для выявления IgE-опосредованных реакций на ЛС используют прик-тест или внутрикожные пробы, показания, условия и техника постановки которых изложены в главе 8. Для безопасности внутри-кожный тест проводят только при отрицательном результате прик-теста (или его скарификационного аналога). Появление волдыря без окружающей его эритемы клинического значения не имеет [189]. Кожные пробы позволяют выявить у больного риск развития анафилактической реакции в отношении высокомолекулярных веществ, несущих множество антигенных детерминант (иммунных сывороток, гормонов, ферментов, вакцин, а также каучука). Тестирование с низкомолекулярными ЛС значимо в оценке IgE-опосредованных реакций нар-лактамные антибиотики, а также для определения IgE-AT, специфичных к миорелаксантам, аминогликозидам и сульфаметоксазолу. Информативность кожных тестов для оценки сенсибилизации к другим ЛС остаётся неопределённой. Теоретически возможно, что ЛС может связаться с высокомолекулярным носителем на месте проведения теста в коже, а последующее взаимодействие с IgE-AT приведёт к высвобождению медиаторов и положительному результату немедленной пробы. Положительный результат кожного теста позволяет предположить, что больной относится к группе риска по реакции, обусловленной IgE; но отрицательный результат кожного теста эту возможность не исключает [190].

Аппликационный тест

Аппликационный и фотоаппликационный тесты используют при оценке |роли лекарственной аллергии в развитии аллергического контактного дерматита к местно применяемым медикаментам. При фотоаллергических реакциях тест может быть положительным только после воздействия эритемной дозы ультрафиолетового света (фотоаппликационное тестирование) [191].

Провокационный тест

Оптимальным решением при указании в анамнезе на наличие аллергической реакции на ЛС служит назначение альтернативного ЛС с аналогичными фармакологическими свойствами, относящегося к структурно отличной группе химических веществ. В тех случаях, когда подходящей замены нет, весьма важен ответ на вопрос, будет ли больной реагировать на вновь назначаемое ЛС. Только в этих случаях прибегают к проведению провокационного теста. Провокационное тестирование не должно выполняться для удовлетворения любопытства больного или академических интересов врача. Эта процедура потенциально опасна, поэтому её рекомендуют проводить специалистам с большим опытом ведения больных с аллергическими заболеваниями. Информативность этого метода достаточно высока: частота положительных реакций при повторном введении ЛС, вызвавшего развитие кожных поражений, составила 86%, 11% из которых были расценены как тяжёлые [91]. Принцип провокационного тестирования с использованием возрастающих доз (градуированная провокация) состоит в введении достаточно малых доз, не способных вызвать серьёзной реакции, с последующим осторожным повышением (обычно двукратным) количества вводимого препарата с интервалом в несколько часов или дней до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая доза [2]. Начальная доза обычно составляет 1% от терапевтической дозы; в случае выраженной предшествующей реакции начальную дозу уменьшают в 100-1000 раз. Если предшествующая реакция носила острый характер (например, реакция анафилактического типа), дозу увеличивают каждые 1520 мин, при этом всю процедуру завершают в течение 4 ч. В том случае, если предшествующая реакция носила характер замедленной реакции (например, кореподобный дерматит), интервал между введением различных доз должен составлять 24-48 ч, и для проведения теста может потребоваться несколько недель. Такой длительный дозируемый тест неприменим в ситуациях, требующих быстрого решения (например, при решении вопроса о назначении ко-тримоксазола больным СПИДом с угрожающей жизни пневмоцистной пневмонией). При развитии реакции во время проведения теста следует принимать решение о прекращении введения препарата либо о проведении десенситизации. Дозируемый тест не следует путать с десенситизацией, представляющей собой процедуру введения ЛС больному, у которого достаточно чётко установлено наличие истинной аллергии на препарат [192].

Перед началом тестирования должно быть получено "информированное согласие" пациента, что подлежит обязательной регистрации в медицинской карте. Необходимо объяснить степень риска, связанного как с использованием данного ЛС, так и с воздержанием от его применения. Для проведения теста может потребоваться госпитализация; должно быть доступно оснащение для оказания неотложной помощи в случае развития анафилактических реакций. Провокационное тестирование проводится непосредственно перед лечением, а не за недели или месяцы до него. Кроме того, перед введением ЛС не рекомендуют проводить профилактическое лечение антигистаминными препаратами и ГК, так как они могут понадобиться для купирования реакций, появившихся при введении низких доз. Проведение провокационного теста исключается, если предшествующая реакция на препарат проявлялась в виде синдрома Стивенса-Джонсона, синдрома Лайелла, эксфолиативного дерматита или иммунной цитопении. Очевидное преимущество лабораторной диагностики при лекарственной аллергии полная безопасность для пациента. Однако к достоверным признакам относят лишь выявление аллергенспецифичных IgE-AT, тогда как наличие Ig той же специфичности, относящихся к другим классам, равно как и реакций клеточно-опосредованной аллергии, слабо коррелирует с клиническими проявлениями. Аллергенспецифинеские IgE-антитела к лекарственным препаратам Чувствительность PACT, применяемого для выявления аллергенспецифических IgE-AT к ЛС, уступает кожному тестированию с подозреваемым агентом. Диагностическую ценность этого метода при лекарственной аллергии (как, впрочем, и при кожном тестировании с ЛС) для большинства ЛС снижает отсутствие информации о соответствующих иммуногенных метаболитах. PACT эффективно используют для выявления IgE-AT к большой антигенной детерминанте пенициллина (пенициллоилу), результат хорошо коррелирует с результатами кожного теста при использовании пенициллоил-полилизина. PACT для выявления чувствительности к смеси малых детерминант пенициллина не обладает аналогичной надёжностью. В сыворотках больных с немедленными генерализованными реакциями обнаружены также специфические IgE-AT к другим р-лактамным антибиотикам, а также к ко-тримоксазолу, натрия ауротиома-лату, миорелаксантам, инсулину, химопапаину и каучуку [193]. Положительный результат этих тестов может помочь в выявлении больных, относящихся к группе риска, но отрицательный результат не исключает возможности развития реакции при приёме препарата. Аллергенспецифинеские IgG- и IgM-антитела к лекарственным препаратам

За исключением индуцированных ЛС иммунных цитопении, чёткой корреляции между наличием специфичных к ЛС IgG- или IgM-AT и клиническими проявлениями иммунопатологических реакций на ЛС не выявлено. Тестирование при иммунной цитопении следует проводить как можно раньше, поскольку AT могут быстро исчезнуть после отмены ЛС. Полезным методом для подтверждения индуцируемого Л С иммунного гемолиза служит проба Кумбса, при положительном результате которой можно провести исследование на наличие специфичных к препарату AT. Противотромбоцитарные AT лучше всего определять в тесте связывания комплемента либо по высвобождению тромбоци-тарного фактора 3. В связи с тем, что лейкоагглютинины быстро исчезают из кровотока, лабораторные тесты для подтверждения иммунного агранулоцитоза часто неэффективны; в то же время AT могут выявляться при нейтропенических состояниях^ не связанных с воздействием ЛС. Присутствие IgG-AT к протамину у бальных диабетом, получавших инсулин NPH, повышает^риск немедленной генерализованной реакции на протамина сульфат [ 194].

Бласттрансформация лимфоцитов

У больных лекарственной аллергией, опосредованной реакциями гиперчувствительности (замедленного) типа IV, в качестве диагностического теста предложено использовать тест специфической бласттрансформации лимфоцитов, при котором лимфоциты больного in vitro пролиферируют в ответ на воздействие при-чиннозначимого ЛС [195, 196]. В связи с тем, что частота ложноотрицательных и ложноположительных результатов при этом методе весьма высока, а сам метод занимает много времени и требует дорогостоящего оборудования, тест бласттрансформации не подходит для клиники [197].

Другие методы

К перспективным тестам относят определение триптазы нейтральной протеазы, высвобождаемой при активации тКл, в отличие от гистамина определяемой в сыворотке в течение по крайней мере 3 ч после немедленной реакции [198]; Это относительно стабильный белок, достаточно хорошо сохраняющийся в образцах сыворотки крови. Для его определения рекомендовано в течение первых 8-12 ч после реакции отобрать несколько образцов сыворотки. Положительный результат теста на триптазу подтверждает немедленный тип генерализованной реакции, хотя отрицательный результат её не исключает. Активация комплемента и определение иммунных комплексов могут быть полезны при диагностике реакций, развивающихся по типу III (например, при сывороточноподобной болезни) [199].

Отмена подозреваемого лекарственного препарата

Наличие анамнестических данных, указывающих на связь клинических проявлений с лекарственной аллергией, служит основанием для отмены подозреваемого ЛС, приводящей к разрешению реакции в течение нескольких дней или недель. Этот признак косвенное доказательство лекарственной аллергии, обычно достаточный в клинических условиях. В типичных случаях больной принимает одновременно несколько медикаментов. В первую очередь отменяют ЛС, назначение которых чётко не обосновано. Необходимые ЛС следует заменить на альтернативные средства, не вызывающие перекрёстных реакций. После разрешения клинических симптомов следует рассмотреть вопрос о возобновлении лечения необходимыми препаратами, вероятность участия которых в развитии побочного эффекта практически исключается. В то же время возможны ситуации, когда состояние больного не позволяет отменить лечение, а альтернативный препарат отсутствует. При этом врач должен решить, что именно представляет больший риск для пациента: лекарственная реакция или заболевание, для лечения которого назначено ЛС. Если реакция лёгкая и не проявляет тенденции к прогрессированию, можно купировать её проявления симптоматическими средствами и продолжать лечение.

Важно: какие прививки детям обязательно делать?