Аллергические болезни     |     Дыхательная недостаточность

Астматический статус

Астматический статус (АстСт) тяжёлый приступ БрА, не купирующийся назначением р-адреномиметиков. АстСт относится к неотложным состояниям, требующим проведения экстренных мер для предупреждения летального исхода. На практике диагноз АстСт ставят в случаях, когда приступ БрА не купирует применение эпинефрина (2-3 подкожные инъекции) или тербуталина (2 подкожные инъекции) или двукратное применение ингаляционных р-адреномиметиков (имеются в виду две ингаляции КДИ по 4-6 доз через спей-сер или две процедуры ингаляции раствора р-адреномиметика через небулай-зер с интервалом в 20-30 мин). Среди наиболее частых причин, способствующих развитию АстСт, инфекции респираторного тракта (причина более чем 50% случаев АстСт), а также передозировка р-адреномиметиков, приводящая к снижению их эффективности. У больных аспириновой БрА к развитию АстСт может привести приём НПВС, а у больных атопической БрА, сенсибилизированных к аллергенам домашних животных, контакт с причинно-значимыми аллергенами; вероятность развития АстСт повышается при сопутствующих респираторных инфекциях. Отмена или слишком быстрое снижение дозы ГК также может привести к АстСт. В большинстве случаев больной и врач недооценивают тяжесть прогрессирования симптомов, хотя своевременная и более активная терапия может предупредить развитие АстСт. При АстСт не следует назначать седативные препараты и транквилизаторы, приём которых может привести к развитию дыхательной недостаточности. К остановке сердца и летальному исходу может привести и передозировка теофиллина.

При астст показаны высокие дозы ГК.

Больные в АстСт подлежат обязательной госпитализации и должны находиться под постоянным наблюдением квалифицированного медицинского персонала. При наиболее тяжёлых случаях АстСт и развитии дыхательной недостаточности необходимый уровень оказания помощи обеспечивают совместные усилия аллерголога, реаниматолога, компетентного в вопросах неотложной терапии в пульмонологии, и анестезиолога. Обязательный перечень лабораторных исследований включает полный анализ крови, исследование мокроты (окраска по Граму и посев с определением чувствительности к антибиотикам), рентгенографию грудной клетки, исследование электролитов в сыворотке, пульс-оксиметрию, по возможности исследование газов артериальной крови (табл. 2213). Для определения степени тяжести вентиляционных нарушений и контроля эффективности терапии весьма полезен портативный спирометр. Вместе с тем следует учитывать, что значительное улучшение состояния больных в АстСт возможно и без изменений показателей ОФВ, и ЖЕЛ. Среди лабораторных анализов наиболее важно исследование газов крови. Его результаты необходимы не только для определения объёма терапии, но и для объективной оценки степени тяжести приступа БрА. Уровень газов крови лежит в основе классификации степени тяжести приступа БрА (см. табл. 22-13). Первая стадия отражает наличие обструкции: ОФВ, снижен, ЖЕЛ в пределах нормы; вызванное одышкой снижение рС02 приводит к незначительному смещению рН в щелочную сторону (дыхательный алкалоз), р02 без изменений; прогрессирова-ние симптомов, вызванное нарастанием обструкции, приводит к задержке воздуха и развитию эмфиземы, что проявляется увеличением форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) и снижением ЖЕЛ. Вторая стадия: развиваются вентиляционно-перфузионные нарушения, приводящие к развитию гипоксемии, однако этих изменений недостаточно для нарушения альвеолярной вентиляции; вследствие этого рС02 остаётся сниженным, хотя снижено р02, сохраняя состояние дыхательного алкалоза. Дальнейшее увеличение обструкции приводит к снижению альвеолярной вентиляции и развитию переходного периода (третья стадия): рС02 возрастает, а р02 снижается так, что оба показателя приходят к норме. В таких случаях необходимо чаще измерять уровень рС02 и рН для оценки адекватности проводимой терапии и своевременной диагностики прогрессирования дыхательной недостаточности, характеризующейся гипоксемией и повышением рС02 (четвёртая стадия). Определение степени тяжести АстСт только на основе данных объективного обследования больных недостаточно [237].

Лечение астматического статуса

Назначение седативных средств и транквилизаторов больным в АстСт противопоказано, несмотря на то, что большинство из них отмечают чувство страха, беспокойства, тревоги; даже низкие дозы этих препаратов оказывают угнетающее действие на дыхательный центр, приводя к развитию дыхательной недостаточности. Эффективная терапия АстСт одновременно с улучшением состояния больного устраняет нарушения и в психоэмоциональной сфере. У больных в АстСт гипервентиляция и усиленная работа дыхательных мышц приводит к потере жидкости через лёгкие и кожу, вызывая дегидратацию. Вследствие тяжёлого общего состояния больные не в состоянии адекватно замещать потерю жидкости. Внутривенное введение 5% раствора глюкозы или 5% раствора глюкозы на 0,9% растворе NaCl возмещает потребность в хлоридах и натрии. У больных с сопутствующей сердечной патологией следует ограничить количество

вводимой жидкости и натрия. В связи с применением высоких доз ГК необходимо вводить адекватное количество калия: взрослым до 80 мЭкв хлорида калия в сутки (не более 20 мЭкв/час). Оптимальным решением служит регулярный контроль за содержанием электролитов в крови. Мнения о необходимости применения аминофиллина при АстСт расходятся. Если решение о его назначении принято, следует использовать постоянное внутривенное введение препарата (см. табл. 22-10). Всем больным БрА проводят оксигенотерапию, для определения объёма которой в идеале руководствуются результатами исследований газов крови. С терапевтической точки зрения, достаточным считают р02 на уровне 60 мм рт. ст. и выше. При таком уровне достаточна подача кислорода со скоростью 23 л/мин через носовую канюлю. Обычно используют дозирующее устройство, позволяющее получать воздушную смесь с содержанием 02 24, 28 и 34%. Необходимость в более высоких концентрациях кислорода для поддержания р02 на уровне 60 мм рт. ст. возникает у больных с вязкой мокротой и изменением вентиляционно-пер-фузионного коэффициента. Следует иметь в виду, что у больных БрА с сопутствующей ХОБЛ гиперкапния носит хронический характер, в связи с чем единственным респираторным стимулом для них служит гипоксемия. Вследствие этого оксигенотерапия во время . острого приступа может привести к прогрессированию дыхательной недостаточности. Для предупреждения этого осложнения необходим тщательный контроль за состоянием больного и уровнем газов крови. При лечении новорождённых и младенцев не следует допускать затуманивания обогащенной кислородом атмосферы под тентом, так как это может привести к уменьшению доставки кислорода, а также, затруднив видимость, напугать больного ребёнка. При выявлении инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, синусит или рентгенологически подтверждённая пневмония) назначают антибиотики. В некоторых случаях инфекция может протекать и без описанных выше проявлений. Исходя из этих соображений, а также учитывая серьёзность состояния, больные в АстСт нуждаются в раннем назначении антибиотиков. Препаратами выбора служат ампициллин, эритромицин и тетрациклин. Результаты исследования мокроты могут привести к замене антибиотика. При синусите отдают предпочтение амокси-циллину с клавуланатом, цефаклору, ко-тримоксазолу, у детей эритромицин-сульфисоксазолу.

При АстСт применяют высокие дозы ГК. Гидрокортизон вводят внутривенно из расчёта 4 мг/кг с последующим повторным введением каждые 4 ч. Доза вводимого внутривенно метилпреднизолона составляет 0,51 мг/кг, повторно каждые 4-6 ч при состояниях, угрожающих задержкой натрия. При улучшении состояния больных переводят на приём таблетированных препаратов 60-80 мг преднизона в день у взрослых, из расчёта 2 мг/кг/день у детей. При остро развившейся одышке вводят эпинефрин или тербуталин (можно также ингаляционные р-агонисты) каждые 4 ч или даже чаще; в первые 24 ч эффект может быть незначительным или даже полностью отсутствовать. В большинстве случаев АстСт нет необходимости в проведении постурального дренажа и перкуссионного массажа грудной клетки. Алгоритм лечения АстСт обобщен в табл. 22-14. Таблица 22-14. Лечение астматического статуса

Немедленное назначение ГК Гидрокортизон 4 мг/кг внутривенно каждые 4 ч* или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг внутривенно каждые 4-6 ч, или преднизон перорально 1 мг/кг каждые 4-6 ч Адреномиметики 1. Эпинефрин 0,01 мл/кг или 0,1% раствор подкожно не более 0,3-0,5 мл для взрослых, можно повторить дважды с интервалом 20 мин, в последующем уменьшая частоту инъекций 2. Или тербуталин 0,25 мл подкожно: можно повторить через 30 мин, затем через 4 ч 3. Ингаляционно: сальбутамол, орципреналин, тербуталин или другие р-адреномиметики; повторять ингаляции через 30 мин, в последующем увеличивая интервал 4. Если состояние больного после проведения этапов 1 и 2 не улучшилось, начинают этап 3

Госпитализация Лабораторные исследования

Анализ крови с лейкоформулой

Рентгенография грудной клетки

Пульс-оксиметрия или газы крови

Электролиты сыворотки и биохимия

Окраска мокроты по Граму, посев на флору и чувствительность Можно использовать спирометр, хотя и не обязательно ЭКГ Оксигенотерапия 2-3 л/мин через носовую канюлю (в идеале под контролем содержания газов крови) Регидратация Введение аминофиллина Измерьте концентрацию теофиллина, если больной ранее постоянно получал препарат; откорректируйте дозу в соответствии с данными табл. 22-10 и 22-11; введение аминофиллина не относится к обязательным мероприятиям, так как эффективность при проведении неотложной терапии не подтверждена Антибактериальная терапия Показана при гнойном рините, синусите или бронхите

При угрозе или развитии острой дыхательной недостаточности Повторное применение р-адреномиметиков Интубация с переводом на ИВЛ