Биопрепараты: применение сывороток и иммунизация

Лечение и профилактика болезней с помощью вакцин и сывороток относится к одному из главных достижений современной медицины, позволившему ликвидировать оспу, практически полностью искоренить полиомиелит, столбняк, достичь значительных успехов в профилактике и лечении дифтерии, коклюша, кори, эпидемического паротита и краснухи. Широкое применение серотерапии с использованием лошадиных иммунных сывороток с AT к дифтерийному и столбнячному токсинам началось в 90-х годах прошлого века. Вплоть до 40-х годов нынешнего столетия, когда началась эра применения антибиотиков, инфекционные болезни лечили с применением типоспецифических сывороток, содержащих AT к микроорганизмам или их токсинам. В настоящее время активная иммунизация для профилактики инфекционных болезней вытесняет использование пассивной иммунизации сывороточными продуктами; вместе с тем пассивная иммунизация концентратами сывороточных Ig всё ещё играет важную роль в определённых клинических ситуациях.

Гетерологичные и гомологичные иммунные сыворотки

Гетерологичные сыворотки могут приводить к двум основным проявлениям аллергических реакций АнШ и сывороточной болезни. Анафилаксия встречается реже, её возникновение более вероятно у больных с аллергическим статусом, прежде всего среди лиц, сенсибилизированных к лошадиной перхоти; такие пациенты могут давать реакцию и после первой инъекции иммунной сыворотки. Сывороточная болезнь развивается чаще; её проявления зависят от дозы препарата. Современные процедуры иммунизации и доступность сывороточного Ig человека, а также специфических его препаратов уменьшают потребность в применении гетерологичных иммунных сывороток. Вместе с тем лошадиные антитоксические иммунные сыворотки всё ещё применяют для профилактики столбняка и бешенства, а также при укусах змей, паука "чёрной вдовы", лечении дифтерии и ботулизма [378]. Препараты антилимфоцитарных и антитимоцитных Ig, приготовленные из сывороток иммунизированных лошадей или кроликов, используют для иммуносупрессии и лечения аутоиммунных заболеваний. Немедленные генерализованные реакции могут быть связаны с мышиными антилимфоцитарны-ми AT, но такие реакции, по-видимому, не связаны с образованием IgE-AT [379]. Когда это возможно, иммунным сывороткам животных надо предпочесть соответствующие препараты Ig человека. Введение этих препаратов также может привести к развитию генерализованных реакций немедленного типа, но встречаются такие осложнения значительно реже. Препараты Ig человека для внутримышечного введения содержат высокомолекулярные агрегаты IgG, обладающие биологической активностью и способные активировать сывороточный комплемент с последующим развитием анафилактоидной реакции. АнШ может развиться при внутримышечном или внутривенном введении Ig человека IgA-дефицитным больным, в сыворотке которых происходит накопление специфичных в отношении IgA антиглобулиновых IgE- и IgG-AT [380]. При лечении таких пациентов следует применять препарат внутривенного Ig человека (например, Gammagard), лишённый этих Ig.

Тесты перед введением гетерологичных иммунных сывороток

Для выявления IgE-AT и определения вероятности проявления анафилаксии перед введением гетерологичной сыворотки каждому больному, вне зависимости от анамнестических данных, необходимо провести кожное тестирование. На ладонной поверхности предплечья с использованием разведённой 1:10 в 0,9% NaCl иммунной сыворотки проводят скарификационный (или прик-) тест, с обязательным контролем с 0,9% NaCl. При отрицательном результате теста через 15 мин выполняют внутрикожное тестирование с использованием 0,02 мл разведённой 1:100 иммунной сыворотки и контроля с 0,9% NaCl. Если в анамнезе имеются данные о предшествующей реакции либо у больного выявляют признаки эпидер-мальной аллергии (обычно к перхоти лошади), внутрикожное тестирование начинают с 0,02 мл сыворотки в разведении 1:1000. Отрицательный результат кожной пробы фактически исключает выраженную анафилактическую чувствительность, тем не менее некоторые авторы рекомендуют перед введением назначенных доз провести тест с внутривенным введением 0,5 мл неразведённой иммунной сыворотки. Такой подход не исключает возможности появления поздних реакций, в том числе сывороточной болезни.

Десенсибилизация

При отсутствии альтернативы использованию гетерологичной сыворотки можно провести успешную десенсибилизацию (даже при положительном результате кожного теста). Процедура затруднена лишь у лиц с аллергией на перхоть соответствующих животных. Для десенсибилизации предложено несколько схем, обычно указанных на вкладыше упаковки с препаратом. Консервативную схему начинают с подкожного введения в 0,1 мл сыворотки, разведённой 1:100 (так, чтобы при необходимости можно было наложить жгут проксимальнее места введения). Дозы удваивают каждые 15 мин. Если возникает реакция, её купируют и возобновляют десенсибилизацию, вводя половину вызвавшей реакцию дозы. После того как достигнута доза 1 мл неразведённой сыворотки, её остаток можно медленно ввести внутривенно. Иногда может потребоваться более быстрое введение иммунной сыворотки [381]. В этом случае внутривенные вливания проводят в обе руки: одну используют для введения иммунной сыворотки, другую для введения средств с целью купирования возникающих осложнений. За премедикацией, которую осуществляют внутривенным введением 50100 мг дифенгидрамина, начинают медленное внутривенное вливание сыворотки. Если в течение 15 мин реакция не развилась, скорость вливания можно увеличить. При развитии реакции введение сыворотки прекращают, а проявления реакции купируют введением эпинефрина, после чего восстанавливают режим медленного введения сыворотки. Большинство больных за период более 4 ч могут получить 80-100 мл препарата. При отсутствии реакции это количество сыворотки может быть введено в течение первого часа. Успешное проведение десенсибилизации не исключает возможности развития сывороточной болезни, как правило, на 8-12-е сутки после введения сыворотки. Если доза введённой иммунной сыворотки превышала 100 мл, фактически все больные в той или иной мере испытывают проявления сывороточной болезни, эффективно купируемые назначением ГК.