Бронхиальная астма, плохо поддающаяся лечению

Эта форма БрА проявляется персистирующими симптомами, не купирующимися обычными ЛС, включая значительные дозы ГК. К счастью, такие случаи встречаются редко, чаще среди больных, страдающих неаллергической или смешанной формой БрА. Постоянный характер заболевания приводит к серьёзным финансовым и социальным последствиям для больного и его семьи. Исходя из этого, в США созданы специальные учреждения, где лечат таких больных. При этом надеялись, что удаление больного из дома приведёт к улучшению состояния, но накопленный в течение нескольких лет опыт свидетельствует, что проблема имеет более сложный характер. Несмотря на длительное нахождение в этих учреждениях, где больные получали оптимальную медицинскую и Таблица 22-12. Рекомендации при хроническом течении астмы Оцените, достаточна ли получаемая больным терапия р2-агонистами, теофиллином и кромоглициновой кислотой. Проверьте технику использования КДИ, даже если пациент пользуется спейсером. Повторно обследуйте больного после начального курса терапии и пересмотрите объём лечения, если улучшения не наступило. Акцентируйте усилия на противовоспалительной терапии как альтернативе бронхолитикам. Исключите аллергическую природу заболевания, воздействие аллергенов дома, в школе, на рабочем месте. При сомнениях проконсультируйте больного у аллерголога. Исключите у больного бронхолёгочный аспергиллёз.

Назначьте больному ингаляционные ГК и р-адреномиметики, эффективные у подавляющего контингента пациентов с БрА. Избегайте полипрагмазии, отмените все ненужные препараты. Разъясните членам семьи, как им следует действовать при развитии тяжёлого обострения БрА. При развитии обострения, вызванного инфекцией верхних ВП, своевременно назначайте системные ГК. Выявляйте больных с потенциально смертельной БрА. психологическую помощь, у многих больных не удалось добиться улучшения течения БрА, в том числе зависимости от ГК. Исходя из резистентности к проводимой терапии, предполагалось, что плохо поддающаяся лечению БрА представляет собой вариант БрА с крайней степенью выраженности патофизиологических нарушений. В частности, это может проявляться как дефицит аган-титрипсина. Однако у большинства больных с такой формой БрА уровень антипротеаз не изменён, а патологический процесс в лёгких представляет собой снижение проходимости бронхов не за счёт бронхоспазма, а вследствие воспаления бронхов с отёком слизистой оболочки и закупорки ВП слизью. В некоторых случаях "упорной " БрА весьма полезным может оказаться посещение врачом места проживания больного. Во время такого визита к больным атопи-ческой БрА, состояние которых плохо контролируется даже ГК, врач часто обнаруживает, что "давно отправленная к родственникам" собака или кошка никуда из квартиры не удалялась.

В большинстве случаев при не поддающейся лечению БрА стероидзависимые пациенты не получают необходимой дозы ГК. После проведения начальной адекватной терапии и достижения контроля над БрА больные могут быть переведены на альтернирующую схему или даже ингаляционные ГК. Вместе с тем небольшая группа больных БрА нуждается в постоянном приёме высоких доз ГК. Обычно это больные с тяжёлыми поражениями лёгких, вызванными бронхолёгочным ас-пергиллёзом, или чаще с сопутствующей ХОБЛ. Применение бронхолитиков и ГК снимает обратимую обструкцию, не оказывая влияния на необратимый об-структивный компонент.

При снижении дозы ГК у стероидзависимых больных "упорной" БрА рекомендуют использовать метилпреднизолон в комбинации с тролеандомицином. Однако замедление под действием тролеандомицина клиренса метилпреднизо-лона в печени может привести к развитию кушингоида и других побочных эффектов ГК даже быстрее, чем сам преднизон. В связи с этим (при улучшении состояния больного) дозы метилпреднизолона и тролеандомицина уменьшают. И всё же такой подход при лечении БрА применяют редко. Рекомендуемое как эффективный метод лечения использование высоких доз триамцинолона внутримышечно приводит к развитию системных побочных эффектов, включая кушингоидное лицо, акне, гирсутизм и мышечные боли [230]. При назначении взрослым больным БрА метотрексата (15 мг в неделю) удалось снизить дозу ГК на 36,5% [231], но при ДСПТИП подтвердить эффективность метотрексата не удалось: снижение дозы при приёме и плацебо, и цитостатика через 13 нед составило около 40% [232]. Использование метотрексата до настоящего времени не вышло за рамки экспериментальных исследований. Пока не привело к обнадеживающим результатам и использование циклоспорина А.

При изучении течения БрА у больных, получавших наряду с бронхолитика-ми ф-агонисты, теофиллин) и ингаляционными ГК преднизон на протяжении не менее одного года, проведение элиминационных мероприятий, а также СИТ аллергенами позволило отказаться от таблетированных ГК [233]. У больных, получавших очень высокие дозы преднизона, добиться аналогичного результата не удалось, однако даже в этих наиболее тяжёлых случаях доза ГК не повышалась либо снижалась. Применение препаратов золота приводило к развитию токсических эффектов [234]. Неконтролируемые исследования с применением дапсона, гидроксихлорохина и внутривенного Ig при лечении тяжёлых форм БрА нуждаются в дополнительном подтверждении. При лечении тяжёлых форм стероидзависимой БрА может помочь ингаляционное применение будесонида. Термин стероидрезистентная БрА применяют в тех случаях, когда течение заболевания не улучшается после двухнедельного курса стероидов (40 мг преднизона в течение 1-й недели и 20 мг в течение 2-й) [235, 236]. У таких больных экспериментально подтверждено снижение экспрессии глюкокортикоидных рецепторов на Т-лимфоцитах, в связи с чем постулируется нарушение процессов ингибиции активированных Т-лимфоцитов. В частности, у больных стероидрезистентной БрА дексаметазон in vitro не угнетал индуцированную фитогемагглютинином пролиферацию Т-лимфоцитов [236].