Аллергические болезни     |     Атопический дерматит

Диагностические критерии

Энтероколит, вызванный Исчезновение симптомов в течение 72 ч после элиминации пищей аллергена (обычно молока или продуктов сои); при развитии вторичной недостаточности ферментов, расщепляющих дисахариды, симптомы могут сохраняться и после отмены аллергенного продукта. Если элиминация не приводит к убедительным результатам, проводят открытую пероральную провокацию: больной принимает 0,6 г/кг продукта по белку с одновременным контролем за количеством лейкоцитов в крови и стулом; симптомы (рвота, диарея), появляющиеся через 16 ч, могут быть выраженными; количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, в кале обнаруживают нейтрофилы и эозинофилы Колит, вызванный пищей То же, но симптомы менее выраженные, появляются через несколько часов или дней Биопсия Синдром мальабсорбции То же, включая биопсию Целиакия Биопсия с контролем восстановления атрофированных ворсинок через 612 нед безглютеновой диеты Определение уровня IgA, отражающего выраженность симптомов и эффективность терапии Аллергический Биопсийный материал: эозинофильная инфильтрация эозинофильный слизистой оболочки ЖКТ (ввиду неравномерного гастроэнтерит распределения повреждений надо исследовать не менее 10 биоптатов) У некоторых больных на фоне уменьшения симптомов и кишечных повреждений через 6-12 нед в крови сохраняются специфичные к пищевым аллергенам IgE-AT Энтероколит, вызванный пищевой аллергией, разрешается в течение 72 ч после элиминации аллергена из рациона. Однако при развитии вторичной недостаточности ферментов, расщепляющих дисахариды, симптомы могут сохраняться. При мальабсорбции симптомы персистируют от нескольких дней до недель. Для подтверждения энтероколита проводят провокационную пробу: после употребления больным аллергена (0,6 г аллергена на 1 кг массы тела) оценивают количество лейкоцитов в периферической крови. Реакция считается положительной, если в течение 16 ч у больного появляется рвота и диарея, а абсолютное содержание лейкоцитов в периферической крови повышается. Кроме того, в кале обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты и эозинофилы. Поскольку реакции на пероральное введение могут быть очень сильными, приводящими к дегидратации и гипотензии, тест следует проводить в условиях стационара и только в тех случаях, когда элиминационные диеты не дают чёткого результата. При индуцированном пищевой аллергией колите симптомы могут появиться >ч£рез несколько дней или недель после перорального введения аллергена; они менее выражены, чем при энтероколите. Синдромы колита и мальабсорбции можно подтвердить данными биопсии. При диагностике целиакии наиболее информативны результаты исследования биопсийного материала, где выявляют характерную атрофию ворсинок; целостность слизистой восстанавливается в течение 612 нед безглютеновой диеты. Для мониторинга состояния больного и оценки эффективности проводимой терапии можно использовать уровень IgA. Диагноз "аллергический эозинофильный гастроэнтерит" подтверждает эози-нофильная инфильтрация стенок ЖКТ. Поскольку эозинофильные инфильтраты распределены неравномерно, в связи с чем вероятность захвата участка нормальной ткани при биопсии достаточно высока, исследуют материал, полученный из нескольких участков (в некоторых случаях приходится микроскопировать до 10 биоптатов). Положительные результаты кожных тестов или PACT с пищевыми аллергенами могут сохраняться и через 6-12 нед элиминационной диеты после исчезновения симптомов. В качестве диагностических критериев пищевой аллергии предпринимались попытки использовать оценку выделения гистамина базофилами крови под действием аллергена, уровень аллергенспецифических IgG2- и IgG4-AT, иммунные комплексы, уровень сывороточного гистамина, хемотаксис нейтрофилов, стимуляцию лимфоцитов, специальные исследования кишечных биоптатов. Несмотря на значительную трудоёмкость, большей достоверности этих тестов по сравнению с используемыми в клинической практике методами диагностики показать не удалось [151]. Не подтвердилась эффективность и таких широко рекламируемых тестов, как сублингвальная проба, исследование лейкоцитотоксичности и внутрикожное или модифицированное РАСТ-титрование [151, 152].

Лечение

Первое терапевтическое мероприятие при пищевой аллергии удаление виновного продукта из рациона, при точной диагностике быстро приводящее к положительному эффекту. Следует должным образом проинструктировать больного и членов его семьи в отношении недопущения употребления аллергенных продуктов, включая скрытые источники аллергена. Больные с IgE-обусловлен-ными анафилактическими реакциями должны иметь при себе шприц-тюбик с эпинефрином, необходимо предварительно обучить их правилам его использования, в том числе при случайном воздействии аллергена. В связи с возможностью прогрессирования аллергической реакции больные должны немедленно обратиться в медицинское учреждение для дальнейшего наблюдения в течение не менее 4 ч. Дети школьного возраста должны носить эпинефрин для инъекций в школу. Родственники больного, воспитатели и учителя должны быть осведомлены об аллергии и её симптомах. Их следует проинструктировать и по вопросам экстренного лечения. Эти рекомендации особенно важны, так как показано, что чаще всего анафилаксия развивается вследствие случайного воздействия аллергена, а промедление с лечением увеличивает риск летального исхода [8, 9]. Многие проявления пищевой аллергии у детей имеют тенденцию к исчезновению с возрастом (за исключением аллергии на арахис, ракообразные, орехи и рыбу), поэтому следует перепроверять переносимость продуктов каждые 13 года, используя кожные тесты, PACT или пероральные провокационные пробы. Сказанное не относится к целиакии, герпетиформному дерматиту, синдрому Гейнера и аллергическому эозинофильному гастроэнтериту, при которых следует исключить употребление аллергенного продукта на протяжении всей жизни. Фармакологические препараты (Нг и Н2-антагонисты гистамина, пероральные формы кромоглициновой кислоты, кетотифен и антипростагланди-новые препараты) используют для купирования анафилактических реакций, но достоверные данные об их превентивном эффекте отсутствуют [153]. Опубликованы данные об эффективности СИТ аллергенами (в частности, в контролируемом исследовании при аллергии на арахис) [154]. Однако в связи с тем что частота системных побочных реакций при СИТ пищевыми аллергенами оказалась в 3 раза выше наблюдаемой при иммунотерапии аэроаллергенами, исследование было прекращено и отдалённые результаты иммунотерапии остались неизвестными.

Профилактика

Роль диеты в предупреждении развития атопических заболеваний у грудных детей, родители которых страдают аллергией, дискутируется с 1936 г., когда было обнаружено [155] снижение частоты атопии и пищевой аллергии у младенцев, находящихся исключительно на естественном вскармливании. В 1989 г. в проспективном исследовании [156] влияния диеты на младенцев, родители которых страдали аллергией, показано, что при ограничении в диете матери и ребёнка число связанных с пищей симптомов (в частности, дерматит, крапивница и желудочно-кишечные расстройства) значительно снизилось на первом году жизни и менее значительно на втором [ 156]. Однако к четвёртому году жизни [ 157] их частота достигала исходного уровня, а к 7 годам наблюдения даже превышала его [ 158]. В течение всего периода наблюдения количество больных ринитом и БрА в сравниваемых группах (находящихся на диете и без неё) оставалось сопоставимым [156158].

Прогноз

Большинство исследований прогноза при пищевой аллергии приходится на период после 1980 г. По мере взросления у детей проявляется тенденция к утрате клинических признаков гиперчувствительности на молоко, сою, яйца и пшеницу. При проспективном исследовании 501 ребёнка оказалось, что только у 2 из 15 детей с аллергией, подтверждённой ДСПТИП на первом году жизни, она сохранялась к 13-24-месячному возрасту [39], а после 24 мес исчезла у всех обследуемых. По результатам другого исследования, выраженная гиперчувствительность к яйцам и молоку сохранялась в течение ряда лет, но в конечном счёте наступила толерантность [41]. Аллергенспецифические IgE-AT, выявляемые в кожных тестах и PACT, несмотря на клиническую толерантность, могут персистировать в течение длительного времени [39, 41]. В отличие от гиперчувствительности к молоку, сое, яйцам и пшенице, реакция на арахис, рыбу, лесные орехи и ракообразные не проявляет тенденцию к исчезновению. В одном из длительных наблюдений показано сохранение клинических реакций на арахис в течение 14 лет [42]. Подобные результаты получены и при аллергии на рыбу [44], лесные орехи и ракообразные [43]. Такие варианты пищевой аллергии считаются пожизненными, поэтому больные должны постоянно находиться под медицинским контролем.