Дифференциальная диагностика

АБЛА дифференцируют с заболеваниями, для которых характерны транзи-торные или постоянные изменения на рентгенограммах, а также с симптомами БрА, эозинофилией периферической крови или мокроты. Инфильтрат на рентгенограмме у больного БрА может оказаться проявлением вызванного неадекватной терапией ателектаза. Исключают туберкулёз, бактериальные, вирусные или грибковые пневмонии, а также другие причины, приводящие к возникновению инфильтратов. Причинами эозинофилии могут быть паразитарные инвазии, туберкулёз, васкулит Черджа-Стросс, лёгочные инфильтраты при лекарственной аллергии, опухолевый процесс, эозинофильная пневмония и пневмонит, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам птиц. Следует исключать АБЛА у всех больных с закупоркой бронхов слизью или спадением лёгкого (или доли). Обязательно исключают присоединение АБЛА при обнаружении рентгеноконтрастных инфильтратов у больных муковисцидозом и БрА. У многих больных лёгочные инфильтраты и эозинофилия могут быть следствием АБЛА. При отсутствии инфильтратов на рентгенограмме основаниями для подозрения на АБЛА служат немедленная кожная реакция на Air Aspergillus, повышенный уровень общего IgE в сыворотке, прогрессирующее ухудшение течения БрА, изменения на рентгенограмме грудной клетки, повторное выделение культур Aspergillus из мокроты, наличие бронхоэктазов. У некоторых больных БрА с рентгенологически подтверждёнными инфильтратами и бронхоэктазами (или хирургическими операциями по поводу них) в анамнезе, эозинофилией крови и повышенным уровнем общего IgE остальные серологические признаки АБЛА отсутствуют. В этом случае следует исключать другие аллергические бронхолёгочные микозы, в том числе кандидоз, курвуляриоз, дреш-лериоз, стемфилиоз и псевдалешериоз [72, 73]. Для уточнения диагноза из мокроты выделяют культуру грибов и проводят исследование на наличие преципити-рующих AT к Аг предполагаемых грибов или тщательные исследования микроорганизмов, не относящихся к A. fumigatus. При наличии бронхоэктазов повышается восприимчивость к колонизации бронхов атипичными микобактериями [74]. Обнаружение таких бактерий в мокроте у больных БрА, не страдающих СПИДом, требует исключения АБЛА.

Прогноз

Хотя возраст большинства больных АБЛА не превышает 40 лет, а количество первичных диагнозов в возрастной группе до 20 лет возрастает, не следует исключать возможность развития АБЛА и среди страдающих хронической БрА или брон-хоэктатической болезнью пациентов пожилого возраста. Среди отдалённых последствий АБЛА необратимые изменения показателей ФВД и пневмоскле-роз [36]. Причина смерти больных АБЛА дыхательная недостаточность и декомпенсированное "лёгочное сердце". Дыхательная недостаточность при АБЛА развивается у больных с 10-20-летним стажем заболевания, при ранней диагностике и адекватной терапии в большинстве случаев не прогрессируя до терминальной стадии. У больных АБЛА в стадии I возможен переход к ремиссии (стадия II), рецидивирующим обострениям (стадия III) или развитию гормонально-зависимой БрА (стадия IV). Описаны случаи 8-летнего периода ремиссии при единственном инфильтрате на рентгенограмме, после которого заболевание рецидивировало [75]. Таким образом, даже длительная ремиссия не означает полного выздоровления. Возможно, этот случай исключение, но он подчёркивает необходимость длительного наблюдения за больными АБЛА. У больных, которым впервые установлен диагноз АБЛА стадии IV (гормонально-зависимая БрА), заболевание может перейти в стадию V (фиброзную). Поскольку преднизон не приводит к обратному развитию бронхоэктазов или склеротических изменений в лёгких, у больных БрА следует предпринимать все усилия для выявления АБЛА до появления выраженных структурных повреждений лёгких. Рентгенографическая картина лёгких у больных АБЛА может не соответствовать клиническим симптомам, у таких больных, а также у не обращающихся за медицинской помощью, уже могут произойти необратимые изменения в лёгких. Обострения АБЛА у больных в Великобритании наблюдают в период повышенных концентраций спор грибов с октября по февраль [20]. В Чикаго (США) 77,5% обострений АБЛА (новые инфильтраты, сопровождающиеся повышением уровня общего IgE в сыворотке крови) пришлись на июнь-октябрь, что также связано с повышением концентрации спор во внешней среде [76]. При исследовании параметров дыхания (диффузия окиси углерода в лёгких ДОУ, ЖЕЛ, ОФВ, у больных АБЛА, получавших ГК и бронхолитики) не выявлено существенной корреляции между длительностью течения АБЛА (средний период наблюдения 44 месяца), длительностью течения БрА и исследованными параметрами ФВД [77]. У 6 больных с выраженным обострением АБЛА показатели общей ёмкости лёгких, ЖЕЛ, ОФВ! и ДОУ снижались, но возвращались к исходным уровням после проведённой терапии ГК. Таким образом, раннее распознавание и своевременная адекватная терапия обострений может снижать вероятность развития необратимых повреждений лёгких. Прогноз в стадии V болезни значительно менее благоприятен, чем в стадиях IIV [38]. Хотя преднизон улучшает состояние больных и в терминальной стадии АБЛА, 6 из 17 больных в стадии V умерли в течение 4,9 лет наблюдения. Вероятность неблагоприятного исхода наиболее высока в тех случаях, когда даже после интенсивной терапии ГК ОФВ! не превышал 0,8 л [38]. Напротив, эффективная терапия больных АБЛА исключает вероятность развития декомпенсированных изменений респираторной функции или АстСт. По данным пятилетнего наблюдения за больными АБЛА [78], достигнутое ежедневной терапией преднизоном (7,5 мг в сутки) клиническое и рентгенологическое улучшение наблюдалось у 80% больных; аналогичное же улучшение при терапии кромоглициновой кислотой или бронхолитиками лишь у 40% больных. При обследовании больных в Северо-Западном университете (Чикаго, США) на фоне лечения преднизоном выявлено как клиническое, так и иммунологическое улучшение. У лиц, страдающих АБЛА, отмечен исходно высокий уровень общего IgE, причём у не получавших ранее пероральные ГК больных показатели были наиболее высоки. Лечение преднизоном приводило к клиническому улучшению и нормализации рентгенологической картины, а также к снижению уровня IgE. Повышение концентрации общего IgE и специфических IgE-AT отмечено в предшествующий обострению период, а также во время самого обострения. До настоящего времени чёткие прогностические показатели риска развития стадий IV и V АБЛА отсутствуют. Рентгенографическая картина не может служить прогностическим критерием отдалённых исходов, за исключением больных в стадии V.

Лечение

Хотя патогенез АБЛА окончательно не расшифрован, показано, что клиническое и рентгенологическое улучшение, уменьшение высеваемости культур грибов из мокроты достигается только при использовании пероральных препаратов ГК. Их эффект при АБЛА может быть обусловлен подавлением интенсивности продукции мокроты, что делает условия в бронхах менее благоприятными для роста аспергилл, а также угнетением иммунного ответа на Аг Aspergillus. Препарат выбора при лечении АБЛА преднизон. В течение 2 мес после начала лечения препаратом общий уровень сывороточных IgE снижается как минимум на 35% [17]. Исключение составляют больные с упорным течением или обострением АБЛА. Предпринимались попытки применить при АБЛА внутрибронхиаль-ные орошения амфотерицином В, а также нистатин, кромоглициновую кислоту, беклометазон и триамцинолон в ингаляциях, в качестве вспомогательного средства использовали итраконазол [79]. В клинике Северо-Западного университета (Чикаго, США) курс лечения, необходимый для рассасывания рентгеноконтрастных инфильтратов, состоит из ежедневного приёма преднизона в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела. Большинство инфильтратов рассасывается в течение 2 нед, после чего переходят к назначению той же дозы через день в течение 2 мес до достижения исходного уровня общего IgE, содержание которого определяют в последующем каждые 4-8 нед в течение 1 года. Концентрация общего IgE может превышать норму (даже несмотря на клиническое и рентгенологическое улучшение). Как только достигнут стабильно низкий уровень IgE, проводят постепенное снижение дозы преднизона (не более 10 мг за месяц). В случае резкого обострения АБЛА, которое часто предваряется 100% повышением концентрации общего IgE в сыворотке, следует немедленно повысить дозу преднизона и вернуться к ежедневному приёму ГК. При этом обязательно следует исключить другие причины возникновения рентгеноконтрастных инфильтратов. ФВД контролируют ежегодно, на стадиях IV и V по мере необходимости, при БрА в зависимости от течения заболевания. В стадии ремиссии (стадия II) преднизон можно отменить, терапия обычно ограничивается использованием ингаляционных ГК для контроля БрА. Если течение БрА не контролируется приёмом других противовоспалительных препаратов, используют преднизон по альтернирующей схеме. При таком приёме поддерживающая доза преднизона подбирается индивидуально, часто она ниже 0,5 мг/кг/сут через день; как правило, этого достаточно для профилактики рентгенологически подтверждаемого обострения АБЛА. Гормонально-зависимым больным (стадии IV-V) объясняют необходимость применения преднизона, прежде всего его профилактическое действие на развитие бронхоэктазов [39, 43] и фиброза лёгких. Обязательно следует соблюдать дополнительные специфические рекомендации для предупреждения побочного действия ГК: следует рассмотреть возможность добавки эстрогена женщинам, назначение адекватной кальциевой диеты, гигиены бронхов и физической нагрузки. Иммунотерапия аспергиллами при АБЛА не нашла широкого применения, хотя (за исключением инъекционных реакций) побочного действия этого метода лечения не выявлено. Ингаляция ГК, применяемых для лечения БрА, не оказывает профилактического влияния на развитие обострений АБЛА. Истинная роль воздействия поступающих извне спор Aspergillus в патогенезе АБЛА до сих пор остаётся неизвестной. Споры аспергилл постоянно обнаруживают в приземном слое, неразложившемся компосте, удобрениях, унавоженной почве. Вдыхание насыщенного спорами аэрозоля может оказать на больных АБЛА пагубное воздействие, и его следует избегать. Поэтому в качестве мер профилактики необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение условий, благоприятных для роста и размножения грибов в предрасположенных к этому помещениях (подвалы и т.д.)