Аллергические болезни     |     Токсический эпидермапьный некролиз (синдром Лайелла)

Генерализованный эксфолиативный дерматит

Эксфолиативный дерматит тяжёлое, угрожающее жизни больного поражение кожи, характеризующееся эритемой и обширным шелушением, при котором поверхностный слой кожи сходит по всему телу, вплоть до утраты волос и ногтей. Типичны общие проявления лихорадка, озноб, недомогание; отмечается значительная потеря жидкости через поражённые участки кожи. Часто развивается вторичная инфекция. У пожилых лиц или ослабленных больных возможен летальный исход. Лабораторные исследования и биопсия кожи полезны только в плане дифференциальной диагностики, прежде всего с псориазом и кожной лим-фомой. При ведении таких больных применяют высокие дозы системных ГК, особое внимание уделяют восстановлению водно-электролитного баланса. Эксфолиативный дерматит может быть вторичным по отношению к некоторым дерматозам (например, псориазу, себорейному дерматиту, АтпДт, АллКД); возможно его развитие у больных с лимфомой, лейкозом, другими новообразованиями, заболевание может быть вызвано применением Л С. В некоторых случаях причину его возникновения выявить не удаётся. Высыпания могут появиться внезапно или развиться вслед за доброкачественными, на первый взгляд, экзантема-тозными высыпаниями. Возникший процесс может сохраняться многие недели и даже месяцы и после отмены соответствующего ЛС. В качестве причин эксфолиативного дерматита чаще всего фигурируют сульфаниламиды, пенициллины, барбитураты, карбамазепин, фенитоин, фенилбутазон, аллопуринол и соли золота [113]. Диагноз ставят на основе клинических наблюдений: развитие на фоне применения ЛС генерализованной эритемы с последующим шелушением. Если причина заболевания установлена, отмена препарата и адекватная терапия ГК служат гарантией благоприятного прогноза, но в далеко зашедших случаях частота летальных исходов может достигать 40% [114].

Фоточувствительность

Реакции фоточувствительности развиваются вследствие взаимодействия находящегося в коже ЛС и световой энергии. При этом ЛС может быть введено перорально, парентерально или нанесено на кожу. Хотя реакцию обычно вызывает прямой солнечный свет (а именно его ультрафиолетовая составляющая излучение с длиной волны 280-450 нм), она может быть вызвана и искусственными источниками. Высыпания ограничены открытыми участками тела: лицо, шея, предплечья, тыльные стороны кистей. Треугольная область на шее, защищенная от света нижней челюстью, обычно не поражена. Остаются интактными кожа под носом и углубление подбородка. Хотя для этого состояния характерно симметричное расположение высыпаний, иногда они могут носить односторонний характер (например, поражения левой руки при вождении автомобиля, когда рука при открытом окне изолированно подвергается инсоляции). Фоточувствительность может быть проявлением фототоксической неиммунной реакции или фотоаллергической иммунной реакции (реже). Дифференциальные признаки этих состояний представлены в табл. 17-9.

Дифференциальные признаки различных типов фоточувствительности

Признак Фототоксическая реакция Фотоаллергическая реакция

Распространённость Часто Редко

Клиническая картина Напоминает солнечный ожог Экзематозные поражения

Возможно появление при Да Требуется период

первичном воздействии ЛС сенсибилизации

продолжительностью от нескольких дней до месяцев

Начало проявлений Через 4-8 ч Через 12-24 ч после

воздействия на сенсибилизированных больных

Химические изменения Нет Да структуры ЛС

Спектр воздействующего 280-310 нм 320-450 нм

ультрафиолетового

излучения

Зависимость от дозы Связана с дозой При сенсибилизации не

зависит от дозы

Иммунный механизм Отсутствует Обусловлен Т-клетками

Проявления в удалённых Нет Возможны

участках

Рецидив от воздействия Нет Возможен при

только ультрафиолетом персистирующих

высыпаниях

Фототоксические неиммунные реакции появляются в большинстве случаев при первом воздействии, при приёме ЛС в обычных дозах и адекватном световом облучении. ЛС поглощает световое излучение, и эта окислительная энергия передаётся тканям, вызывая их повреждение. Спектр поглощаемых лучей специфичен для каждого Л С. Клинически такая реакция напоминает чрезмерно выраженную солнечную эритему, развивающуюся в течение нескольких часов после воздействия; иногда на коже появляются пузырьки. После разрешения в области поражений остаётся гиперпигментация. Фототоксические реакции не развиваются, если свет проходит через обыкновенное оконное стекло. Из Л С, наиболее часто вызывающих развитие фототоксических реакций, выделяют тетрациклин и амиодарон [115]. Фотоаллергические реакции, напротив, проходят обычно экзематозную фазу и больше напоминают АллКД. По-видимому, в данном случае энергия излучения изменяет структуру ЛС с формированием активных метаболитов, конъюгация которых с белками кожи приводит к образованию полноценного Аг, индуцирующего клеточно-опосредованный иммунный ответ. Такая реакция возникает лишь у небольшого числа лиц, получающих Л С и подвергнувшихся облучению. Период сенсибилизации может измеряться днями или месяцами. Концентрация ЛС, необходимая для возникновения реакции, может быть весьма незначительной; реакцию могут вызвать также перекрёстно реагирующие вещества. Внезапные обострения могут наблюдаться и на закрытых от света или необлучённых участках, а также на удалённых частях тела, ранее подвергнутых инсоляции. Реакция при воздействии света может повториться через дни и месяцы, даже если ЛС уже не принимается. Повреждение вызывают ультрафиолетовые лучи с большей длиной волны, в этом случае оконное стекло не защищает от развития реакции. Фотоаллергическая реакция может быть выявлена в ходе постановки фотоаппликационного теста: подозреваемое ЛС накладывают на кожу как при обычной аппликационной пробе (см. главу 18), а затем подвергают инсоляции. К ЛС, способным вызвать такую реакцию, относятся сульфаниламиды (антимикробные, сахаропонижающие, диуретики), производные фенотиазина, НПВС, гризеофульвин [116].

Геморрагические высыпания

Геморрагические высыпания могут быть как самостоятельным проявлением лекарственной аллергии, так и сопровождать другие выраженные кожные поражения, прежде всего многоформную эритему. Развивающаяся при лекарственной аллергии пурпура может быть также обусловлена тромбоцитопенией. Простая, не связанная с тромбоцитопенией, пурпура развивается при использовании сульфаниламидов, барбитуратов, солей золота, препаратов йода, антигистаминных препаратов, мепробамата. Фенилбутазон может вызывать кактром-боцитопеническую, так и нетромбоцитопеническую пурпуру. В типичных случаях высыпания симметричны, появляются вокруг стоп и лодыжек или в нижней части голеней с последующим распространением. Лицо и шея обычно не поражаются. Элементы высыпаний состоят из небольших отграниченных пятен или бляшек красновато-коричневого цвета, часто зудящих. При надавливании высыпания не бледнеют. Со временем проявления дерматита приобретают коричневый или серовато-коричневый оттенок; длительное время после разрешения процесса сохраняется пигментация. Механизм возникновения и развития простой пурпуры остаётся неясным. Выраженные геморрагические высыпания, часто связанные с определёнными инфекциями, сопровождающиеся некрозом и отторжением значительных участков кожи, могут быть обусловлены применением кумариновых антикоагулянтов. Полагают, что патологический процесс при этом развивается в результате дисбаланса между системами свёртывания крови и фибринолиза [117, 118].