Хроническая бронхиальная астма (вне обострения)

Лечение хронической БрА заключается в постоянном и строгом выполнении мероприятий по контролю заболевания, индивидуальный план должен быть составлен для каждого больного. В план лечения включают детали, имеющие значение для конкретного больного. При аллергической форме заболевания важнейшее значение придают элиминационным мероприятиям и (при наличии показаний) проведению СИТ аллергенами. У каждого больного должны быть выявлены все вторичные факторы, оказывающие влияние на течение БрА, и приняты меры для устранения или ограничения их воздействия. Среди них отказ от курения, обязательное выполнение назначений, лечение сопутствующих заболеваний (синуситов, ХОБЛ, сердечной недостаточности), учёт непереносимости ЛС. Большинство больных с хронической БрА нуждаются в постоянном приёме бронхолитиков. При лёгком течении БрА достаточно эффективны ингаляционные или пероральные формы. Больные, у которых обострение БрА провоцирует присоединение инфекции, должны знать, что приём бронхолитиков или ингаляционных ГК необходимо начинать при первых признаках начинающейся инфекции, не дожидаясь обострения БрА. Некоторые больные дети, у которых свистящее дыхание появляется только при инфекциях верхних ВП, должны регулярно получать бронхолитики и противовоспалительные препараты, в том числе ингаляционные ГК. Для достижения максимальной пользы об этом должны быть осведомлены родители больного ребёнка. Пациенты с персистирующими симптомами должны получать ежедневную терапию. КДИ (при правильной технике использования) по эффективности не уступает небулайзерной терапии. Сохранение ночных приступов у больного стероидзависимой БрА требует увеличения утренней дозы ГК либо увеличения дозы ингаляционных ГК. При обострении БрА у больного, получающего регулярную терапию бронхолитиками (Р-агонисты, теофиллин или их комбинация), дополнительное назначение р-адреномиметиков может привести к появлению побочных эффектов, а увеличение дозы теофиллина, не вызывая существенного увеличения бронхорасширяющего действия (см. рис. 22-10), к токсическим эффектам. Статистически значимое увеличение ОФВ! коррелировало с увеличением концентрации теофиллина в сыворотке крови, дальнейшее увеличение до 19,2 мкг/мл не вызывало улучшения проходимости ВП (228]. В этих случаях оптимально проведение короткого курса ГК. Если такие курсы приходится назначать достаточно часто, а также при необходимости длительной ГК-терапии назначают ингаляционные ГК либо приём пероральных ГК по альтернирующей схеме (табл. 22-12). В тех случаях, когда постоянный приём адреномиметиков не обеспечивает адекватного контроля течения БрА, прибегают к назначению кромоглициновой кислоты, недокромила или ингаляционных ГК. Назначение кромоглициновой кислоты у некоторых больных приводит к значительному улучшению^ а может и не оказать положительного эффекта. При назначении кромоглициновой кислоты больным, получающим адреномиметики, рекомендуют двухмесячный курс лечения. При неэффективности назначают недокромил, ингаляционные ГКлибо таблетированные препараты ГК по альтернирующей схеме. По рекомендациям экспертов ВОЗ, изложенным в докладе "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия", объём фармакотерапии при хронической БрА определяется степенью тяжести заболевания, необходим также ступенчатый подход. В связи с частым рецидивированием к хирургическому удалению полипов прибегают только после курса местных препаратов ГК; адекватная медикаментозная терапия и противоаллергические мероприятия эффективно снижают симптомы обструкции и вероятность рецидивов инфицирования синусов. К хирургическому лечению прибегают в случаях, когда консервативное лечение малоэффективно или не предупреждает рецидивов синусита. Чувство тревоги или депрессия могут ухудшать течение БрА, при этих состояниях показано применение антидепрессантов, а также требуется консультация психолога или психиатра. Некоторыми непрофессионалами и даже медицинскими работниками высказывается ошибочная точка зрения, что БрА проявление глубоких психологических нарушений. При такой позиции некоторые больные БрА не получают адекватного лечения. Однако у большинства больных БрА психические и психологические факторы не имеют существенного значения в развитии БрА, они могут ухудшать течение заболевания, но это не следует расценивать как доказательство первично психологической природы заболевания. БрА хроническое заболевание, приводящее к значительным ограничениям физической и социальной активности больных, что само по себе способно вызывать развитие психоневротических нарушений. Обычно при стабильном улучшении состояния у больных БрА регрессируют и нарушения в психоэмоциональной сфере. Наиболее тяжёлая ситуация возникает у больных шизофренией, страдающих стероид-зависимой БрА, когда больные не выполняют назначений, отказываются от приёма ГК, что приводит к злоупотреблению средствами неотложной помощи [45, 115]. В этих случаях единственным способом лечения является назначение депо-препаратов ГК (например Депо-медрола). Больным с лёгким течением БрА, хорошо переносящим физическую нагрузку, не страдающим ночными приступами, обходящимся без вызовов "Скорой помощи", использование пикфлоуметра не принесёт большой пользы. Пикфло-уметрию следует проводить в тех случаях, когда её результаты позволят оптимизировать терапию и улучшить выполнение врачебных назначений, прежде всего это относится к больным с среднетяжёлым и тяжёлым течением БрА. Одни больные при оценке состояния полностью полагаются на дневник пикфлоуметрии. Другие, напротив, не контактируют с врачом, самостоятельно усиливая фармакотерапию при снижении ПОС до 30% от должной величины, сводя на нет значение пикфлоуметрии для больного или врача. Следует учитывать, что между показателями ОФВ, и ПОС могут наблюдаться расхождения, приводящие как к переоценке, так и к недооценке ОФВ! [229].