Аллергические болезни     |     Насекомые

Инфекции

К наиболее значимым этиологическим факторам среднего отита относятся респираторные (бактериальные и вирусные) инфекции. Развитие ОСО и ССО связано обычно с тремя распространёнными микроорганизмами: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [92]. Streptococcus pyogenes и анаэробные кокки выделяются менее чем у 5% пациентов с ОСО. Среди анаэробов преобладают грамположительные кокки представители Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium. У пациентов с хроническим средним отитом высевают Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и анаэробные бактерии. У новорождённых развитие ОСО часто связано со стрептококками группы В и грамотрицательными микроорганизмами [93]. У большинства пациентов с хроническим ССО выпоты в среднем ухе стерильны, однако в исследованиях с использованием полимеразной цепной реакции для выявления бактериальной ДНК в выпотах среднего уха у детей, перенесших миринготомию и множественные неэффективные курсы антибиотикотерапии, в 77,3% случаев выявлена положительная реакция по крайней мере на одну из следующих бактерий: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae и Af. catarrhalis [94]. Вирусы (наиболее часто респираторно-синцитиальный вирус) выделены менее чем в 5% аспирационных проб среднего уха [95, 96]. К развитию ССО предрасполагает вызванная вирусными инфекциями верхних ВП вторичная дисфункция ресничек [97, 98], способствующая заселению верхних ВП бактериями. Другой возможный механизм участия вирусных инфекций в патогенезе среднего отита выработка вирусспецифических IgE, обнаруженных у большинства инфицированных респираторно-синцитиальным вирусом новорождённых [99].

Мукоцилиарная дисфункция

К развитию ССО может привести мукоцилиарная дисфункция, вызванная как врождёнными, так и приобретёнными дефектами ресничек. Мукоцилиарная транспортная система важный защитный механизм удаления инородных частиц из среднего уха и ЕТ [100]. Бокаловидные клетки, плотность которых в ЕТ весьма высока, обеспечивают создание слоя слизи на поверхности эпителия; мерцательные (реснитчатые) клетки эпителия осуществляют транспорт слизи с находящимися в ней инородными частицами в носоглотку, где они фагоцитируются макрофагами. Респираторные вирусные инфекции вызывают преходящие аномалии в структуре и функционировании ресничек [101]. Наследуемые формы первичных дискинезий ресничек также приводят к их дисфункции [102]. Неэффективность цилиарного транспорта ведёт к мукостазу и обструкции ЕТ с образованием выпота в среднем ухе.

Аллергия и иммунология

Участие аллергических механизмов в формировании ССО убедительно доказано в плацебоконтролируемых исследованиях с двойной случайной выборкой и использованием назального провокационного теста с гистамином и аллергенами, а также исследованиями встречаемости ССО у детей с аллергическими заболеваниями [103-105, 109]. Среди 488 детей, обратившихся в детскую аллергологическую клинику, у 49% была выявлена дисфункция среднего уха [106]. У детей с аллергией повышена частота развития ССО с кондуктивной тугоухостью [107]. У 21% обследованных японских детей с АллР выявлено наличие ССО, а у 50% детей с диагностированным ССО присутствовали признаки АллР [ 108]. Тем не менее единодушия по поводу роли аллергии в патогенезе ССО нет [ПО, 111]. По одной из гипотез выпот в среднем ухе появляется в результате развития аллергической реакции на уровне его слизистой оболочки и ЕТ как шоковых органов [112]. Назальная провокация аллергеном или гистамином приводила к дисфункция ЕТ, но не вызывала появления выпота в среднем ухе [114-118]. Впериод цветения аллергенных растений у сенсибилизированных к пыльце больных происходило усугубление дисфункции ЕТ, но без образования выпота. Вероятно для появления выпота в среднем ухе необходимо наличие других факторов. Участие аллергических механизмов в развитии ССО может быть связано с раз-витием при АллР заложенности носа и формированием феномена Тойн-би[119, 120].

Дискутабельным остаётся и вопрос о роли пищевой аллергии в развитии ССО [121-124]. Исследование содержания Ig в выпоте показали повышение уровня секреторного IgA, у некоторых пациентов повышены уровни IgG и IgE [125-127]. В большинстве случаев не удалось выявить повышения уровня IgE в выпоте по сравнению с сывороткой [128, 129]. В выпоте обнаруживаются и аллергенспецифические IgE-AT, специфичность которых аналогична выявляемым в сыворотке [126]. Появление выпота в среднем ухе может быть вызвано аллергическими механизмами. Высвобождение медиаторов из тКл и базофилов приводит к развитию воспаления и обструкции ЕТ. В процессе возрастных изменений ЕТ и улучшения сокращения мышцы, напрягающей нёбную занавеску, у детей старшего возраста вероятность образования выпота в среднем ухе существенно снижается. Этот факт, а также повышение частоты АллР с возрастом наводят на мысль, что в появлении выпота в среднем ухе более важную роль, чем аллергия, играют возрастные факторы. Острый и хронический гнойный средний отит могут выступать в качестве одного из симптомов первичного или вторичного иммунодефицита. Средний отит встречается обычно при гуморальных (В-клеточных) дефектах, таких, как сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия, вариабельный неклассифици-руемый иммунодефицит, селективный дефицит IgA. Развитие рецидивирующего среднего отита у детей может быть связано с неспособностью вырабатывать AT к Аг пневмококкового полисахарида и дефицитом IgG2 [130].

Диагностика

ОСО проявляется повышением температуры, болями в ухе, а также рвотой, иногда сопровождается диареей. При спонтанной перфорации барабанной перепонки может развиться оторея выделения из среднего уха. Развитию ОСО обычно предшествуют инфекции верхних ВП. Для точной диагностики ОСО следует провести отоскопию. В классическом случае барабанная перепонка гиперемиро-вана и выбухает без светового рефлекса и визуализации костных ориентиров. При пневматическом тестировании не удаётся вызвать какое-либо движение барабанной перепонки. В большинстве случаев ССО у детей протекает бессимптомно. Пациенты могут предъявлять жалобы на треск, ощущение наполненности в ушах. Дети старшего возраста иногда отмечают снижение слуха. У детей младшего возраста наличие связанной с ССО тугоухости часто впервые выявляют родители или учителя: дети становятся невнимательными, начинают громко разговаривать, плохо поддаются обучению. У других детей наличие ССО обнаруживают при тестировании слуха. При хронизации выпота в среднем ухе возможно значительное нарушение развития языкового и слухового обучения с последующей плохой успеваемостью. При пневматическом отоскопическом исследовании пациентов с ССО барабанная перепонка может быть внешне не изменена. В некоторых случаях можно обнаружить горизонтальные уровни жидкости и пузырьки. Часто выявляют втяжение барабанной перепонки, молоточек приобретает известковый внешний вид. По мере прогрессирования заболевания барабанная перепонка меняет цвет на тёмно-янтарный или серо-голубой. Типично изменение светового рефлекса. Лёгкое втяжение барабанной перепонки может свидетельствовать лишь об отрицательном давлении в среднем ухе, а не о выпоте. При более выраженном втяжении наблюдают выступание латерального отростка молоточка и искривление его головки. При воздействии отрицательного или положительного давления во время пневматической отоскопии подвижность барабанной перепонки обычно снижена.

Во время обследования пациентов с ССО проводят дополнительные специальные тесты. Для подтверждения диагноза проводят тимпанометрию, метод непрямого измерения подвижности или податливости барабанной перепонки с помощью приложения на слуховой проход давления в диапазоне 200400 мм вод. ст. У пациентов с ССО кривая уплощена (типа Б), что вызвано нарушением подвижности барабанной перепонки при изменении давления. Аудиометрическое исследование при ССО выявляет кондуктивное снижение слуха на 2040 дБ. Согласно рекомендуемому алгоритму лечения ССО у детей младшего возраста [135], следует проводить исследование слуха у любого ребёнка с ССО длительностью более 3 мес. Обследование пациентов с ССО не должно ограничиваться только барабанной перепонкой. Следует исключить наличие черепно-лицевых аномалий, предрасполагающих к развитию данного заболевания (синдром Дауна, подслизистое расщепление нёба, раздвоение язычка), признаков аллергического диатеза. Исследование глаз у пациентов с аллергическим конъюнктивитом выявляет инъе-цированность конъюнктивы. Для АллР характерны бледные носовые раковины и профузная серозная ринорея. Если хронический выпот в среднем ухе связан с симптомами аллергического заболевания, проводят стандартное аллергологичес-кое обследование. Диагностически значимы кожные тесты на специфические аллергены, мазки из носа на эозинофилы, количество эозинофилов в периферической крови.

Когда рецидивирующий или хронический средний отит развиваются как одно из многих проявлений рецидивирующих инфекций, показано исследование иммунной системы: исследуют содержание IgG, А и М, естественных AT (изогемаг-глютининов) и титров специфических AT к введённым ранее вакцинам (например, столбнячному анатоксину). Следует исключить первичную дискинезию ресничек. Исследование с помощью электронной микроскопии позволяют выявить аномалии ультраструктуры ресничек, приводящих к развитию дисфункции и связанного с ней хронического отита.

Лечение

В лечении пациентов с ССО используют фармакотерапию, а также хирургические вмешательства. При правильном подборе антибиотика (с учётом чувствительности) симптомы ОСО разрешаются в течение 4872 ч. У 70% пациентов через 2 нед после проведённого лечения выпот в среднем ухе ещё обнаруживают, через месяц он сохраняется у 40%, а у 10% остаётся даже через 3 мес [81]. Алгоритм лечения ССО у детей в возрасте 13 года вытекает из последовательности развития ССО (см. рис. 11-3). Алгоритм включает поэтапный подход в диагностике и лечении. Лечение пациентов с ССО и сопутствующими аллергическими заболеваниями заключается в элиминации аллергенов, использовании противоаллергических препаратов и проведении специфической иммунотерапии.

Фармакотерапия

Антибактериальные препараты, применяемые в качестве средств первой линии при ОСО, могут быть эффективны и при ССО. Антибиотиками выбора в первичном лечении данных состояний являются амоксициллин, эритромицин, применяют также ко-тримоксазол. 7-10-дневный курс этих Л С обычно успешно купирует симптомы ОСО. Повышение частоты неэффективности первичного лечения ОСО связано с формированием устойчивости 5. pneumoniae к пенициллину, ко-тримоксазолу или к обоим препаратам [136]. При наличии ССО следует назначать один из вышеуказанных препаратов на 23 нед. Если первый курс неэффективен, то назначают второй и третий [137]. У больных с рецидивирующим средним отитом эффективны профилактические курсы антибиотиков [138140]. Предполагаемая продолжительность профилактического курса составляет 3-6 мес для амоксициллина, вводимого в дозе 20 мг/кг 1 раз в день, для сульфаметоксазола 75 мг/кг 1 раз в сутки. Исследования эффективности антигистаминных и сосудосуживающих препаратов не выявили значимого положительного действия при лечении ССО [ 145147].

Контроль за окружением бального

Если ССО сопутствует АллР, необходим контроль за аллергенами и раздражающими веществами. Наиболее распространённый ирритант сигаретный дым. Родители должны исключить воздействие курения на ребёнка дома, в общественных местах. При выявлении сенсибилизации показано проведение специфических элиминационных мероприятий для исключения воздействия клещей домашней пыли, тараканов, перхоти животных, спор плесневых грибов (см. главу 10).

Хирургическое лечение

Сохранение выпота в среднем ухе в течение четырёхмесячного наблюдения или медикаментозного лечения относится к показаниям для проведения хирургического вмешательства. Хронический выпот в среднем ухе может привести к развитию холестеатомы, атрофии барабанной перепонки, параличу лицевого нерва, образованию ретенционных карманов. Проведение миринготомии с введением тимпаностомических трубок рекомендовано в случаях, когда у детей в возрасте 13 лет развивается двустороннее снижение слуха как минимум на 20 дБ за период 46 мес. Процедура эффективно удаляет выпот и восстанавливает нормальный слух у детей [149153]. Обычно рекомендуют оставлять тимпаностомические трубки на 618 мес. Чем дольше трубка расположена на барабанной перепонке, тем выше риск развития осложнений тимпаносклероза, стойкой перфорации, отореи, холестеатомы. Для устранения блокады ЕТ и улучшения вентиляции, вызванной аденоидами, проводят аденоидэктомию, способствующую улучшению состояния и сокращению число рецидивов ССО у детей старше 4 лет. Тонзиллэк-томию как метод лечения ССО не рекомендуют [149].

Иммунотерапия

Специфическую иммунотерапию при лечении АллР назначают при невозможности исключения аллергена и недостаточной эффективности фармакотерапии (см. главу 10).

В заключение следует отметить, что прогноз ССО, как правило, благоприятный. С возрастом частота заболевания снижается. Предложенные медикаментозные и хирургические вмешательства помогают контролировать состояние до тех пор, пока ребёнок не перерастёт данное заболевание.

Аллергия на яд жалящих насекомых

Роберт Е. Рейсмен Заметки для практикующих врачей

• Неотложная терапия анафилактического шока, вызванного ужалением насекомых, включает введение эпинефрина, ГК и антигистаминных препаратов и последующую госпитализацию пациента в отделение интенсивной терапии.

• У жителей северных стран укусы комаров в летние месяцы могут приводить к развитию выраженных местных реакций, по мере приближения осени вероятность таких реакций убывает. В этих случаях эффективны антигистаминные препараты. Иммунотерапию при реакции на укусы комаров не проводят.

• В нашей практике встречался случай анафилактического шока, причиной которого посчитали ужаление перепончатокрылым насекомым, но на самом деле он был спровоцирован самим больным приёмом ацетилсалициловой кислоты.

• Анафилактические реакции на ужаления представителями отряда перепончатокрылых серьёзная проблема для пациента и членов его семьи. Важными составляющими успешного лечения аллергических реакций на яд жалящих насекомых служат наличие у больного противошокового набора и специфическая иммунотерапия аллергенами из яда. В результате аллергических реакций на ужаление насекомыми в США ежегодно погибает около 50 человек. Кроме того, именно АнШ на ужаление считают одной из причин необъяснимой внезапной смерти. Больные этой группы риска часто вынуждены менять образ жизни. Последние достижения в понимании природы аллергии на ужаление насекомых привели к появлению надёжных диагностических методов и разработке схем эффективной терапии анафилактических реакций. Многие больные с аллергическими реакциями обходятся без врачебной помощи, но некоторые пациенты нуждаются в продолжительной терапии.