Инсулин

Точные данные о распространённости аллергии на инсулин неизвестны В последнее время отмечена тенденция к уменьшению аллергических реакций на этот гормон [323], что может быть связано с возрастающим использованием ре-комбинантного (генно-инженерного) инсулина, хотя его применение и не исключает возможности развития выраженных аллергических реакций [324]. Одна из причин иммуногенности рекомбинантного инсулина заключается в изменении третичной структуры молекулы. Кроме того, у больных, развивающих системные аллергические реакции на инсулины животного происхождения, выявляют положительные кожные пробы и с рекомбинантной молекулой [325], а в сыворотках крови этих пациентов обнаружены IgE- и IgG-AT, реагирующие с инсулином [326]. Вероятно, образующиеся антиинсулиновые AT направлены против детерминанты, присутствующей у всех коммерческих препаратов инсулина [327]. У большинства больных, получающих любые препараты инсулина ежедневно, в течение нескольких недель образуются антиинсулиновые AT, относящиеся к различным классам Ig. Взаимодействуя с гормоном, эти AT снижают его биологическую активность; но в связи с низкой связывающей способностью AT в большинстве случаев резистентности к инсулину не развивается [328]. Примерно у 40% больных, получающих препараты гормона животного происхождения (свиной, бычий), выявляется не имеющая клинического значения положительная кожная реакция немедленного типа на выбранный для лечения инсулин. Частота положительных кожных реакций у больных, принимающих рекомбинантный инсулин, неизвестна. Предполагают, что антиинсулиновые IgG-AT выполняют роль блокирующих AT и предупреждают развитие аллергических реакций, вызванных антиинсулиновыми IgE-AT. Иммунологически опосредованная резистентность к инсулину, связанная с продукцией антиин-сулиновых IgG-AT, может проявляться одновременно с IgE-обусловленной ин-сулиновой аллергией [329].

Чаще всего гиперчувствительность к инсулину в виде местных аллергических реакций проявляется в течение первых 1-4 нед лечения; поражения представляют собой эритематозные уплотнения на месте инъекции, характерны чувство жжения и зуд. Реакция может развиться сразу (через 15-30 мин) после инъекции, либо на более поздних (спустя 4 или более часов) сроках. У некоторых больных развивается двухфазная IgE-опосредованная реакция, при которой признаки развившейся немедленной кожной реакции исчезают в течение 1 ч, но позднее (через 46 ч) развивается отсроченная реакция в виде уплотнения, сохраняющегося в течение суток и более [330]. При продолжении лечения инсулином местные аллергические реакции в большинстве случаев исчезают в течение 34 нед, но в отдельных случаях они могут сохраняться и предшествовать развитию системной реакции. Прерывание лечения инсулином в связи с развитием местных реакций может повысить риск возникновения генерализованной реакции при возобновлении введения инсулина. Лечение местных реакций сводится к симптоматическому назначению антигистаминных препаратов в течение нескольких недель, вплоть до исчезновения признаков реакции. Иногда приходится заменять препарат инсулина. Редко возникающие генерализованные аллергические реакции на инсулин, обусловленные IgE-AT, проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отёка, бронхоспазма и гипотензии. Вероятность системных осложнений выше у больных, прерывавших терапию инсулином. Такие осложнения наиболее часто развиваются в течение первых 12 дней возобновления инсулиновой терапии, причём им, как правило, предшествуют прогрессирующие по тяжести местные реакции. В редких случаях развивается иммунологически опосредованная инсулино-вая резистентность, связанная с выработкой высоких титров антиинсулиновых IgG-AT с высоким аффинитетом, достаточных для связывания и нейтрализации больших (свыше 200 ЁД в день) количеств вводимого извне инсулина. Такая резистентность чаще развивается у лиц старше 40 лет на первом году инсулиновой терапии. После исключения неиммунных причин инсулиновой резистентности (ожирение, эндокринопатии) проводят лечение с использованием ГК (60100 мг преднизона в день), дающее положительный эффект примерно у 75% больных уже в течение первых 2 нед лечения. При появлении признаков улучшения дозу преднизона постепенно уменьшают, но в большинстве случаев больные в течение 6-12 мес вынуждены получать небольшие поддерживающие дозы ГК (обычно не более 20 мг преднизона через день).

Диагностика

В связи с тем, чти примерно половина больных сахарным диабетом, получающих инсулин, при постановке кожных тестов с гормоном дают положительный результат, подобное тестирование имеет ограниченную диагностическую ценность; его используют лишь с целью подбора наименее аллергенного инсулина (свиного, человеческого) для проведения десенсибилизации.

Ведение больных

При развитии генерализованной реакции на инсулин и необходимости его дальнейшего применения гормон продолжают вводить без перерыва (если реакция развилась не более чем 24 ч назад). При этом количество препарата уменьшают примерно до 1/3 от спровоцировавшего реакцию, затем осуществляют постепенное повышение дозы на 2-5 ЕД за каждую инъекцию до тех пор, пока не будет достигнута терапевтическая доза [331]. Если системная аллергическая реакция на инсулин развилась более 24 ч назад, а применение препарата необходимо продолжать, следует предпринять попытку осторожной десенсибилизации. Для этого выбирают наименее аллергенный из доступных коммерческих препаратов инсулина (свиной или рекомбинан-тный), используя кожное тестирование. Рекомендуемая схема десенсибилизации инсулином представлена в табл. 17-20 [2, 332]. Если необходимости в срочном введении инсулина нет, проводят медленную схему десенсибилизации, занимающую несколько дней. При развитии во время процедуры выраженных местных или системных реакций схема должна быть изменена. Врач должен быть готов к неотложной терапии не только анафилактической реакции, но и гипогликемии, развитие которой может быть спровоцировано частым введением инсулина, необходимым для десенсибилизации. При кетоацидозе может потребоваться более быстрая десенсибилизация. В этом случае используют ту же схему (см. табл. 17-20), но введение доз при этом проводят с интервалом 15-30 мин. Обычно десенсибилизация прохоДит успешно и сопровождается снижением уровней инсулинсвязывающих IgE-AT, что подтверждают отрицательные результаты кожных тестов [332].