Клинические проявления и диагностические критерии
Диагностика АБЛА опирается на пять важнейших показателей (в зависимости от типа и стадии болезни могут учитываться и другие параметры):
1) БрА (в том числе провоцируемая физической нагрузкой),
2) проксимальные бронхоэктазы,
3) повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови (>1000 нг/мл),
4) немедленная кожная реакция на Аг Aspergillus,
5) повышенный уровень сывороточных IgE и/или IgG, специфичных в отношении Аг Aspergillus.
Наличие проксимальных бронхоэктазов при отсутствии характерных для муко-висцидоза поражений дистальных бронхов относится к патогномоничным симптомам АБЛА. Аспергиллёз с проксимальными бронхоэктазами (АБЛА-ПБ), как правило, имеет и другие проявления заболевания, из которых диагностически значимы:
• наличие у больного БрА,
• немедленная кожная реакция на Аг A. fumigatus,
• присутствие в сыворотке преципитирующйх AT той же специфичности,
• повышенный уровень общего IgE,
• эозинофилия периферической крови (>1000/мм3),
• постоянные или транзиторные рентгеноконтрастные лёгочные инфильтраты в анамнезе,
• повышенные уровни AT классов IgE и/или IgG, специфичных в отношении A. fumigatus [33].
Перечисленные критерии не распространяются на больных с серопозитив-ным вариантом АБЛА (АБЛА-С), когда представлены все признаки АБЛА, кроме проксимальных бронхоэктазов, отсутствие которых требует томографического подтверждения [10, 34]. Минимальный набор характерных для АБЛА-С (серопо-зитивный вариант АБЛА) признаков включает:
• БрА,
• немедленные кожные реакции на Аг A. fumigatus,
• повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови,
• повышенные (по сравнению с сыворотками больных БрА без АБЛА) уровни сывороточных IgE и IgG к Аг A. fumigatus [10].
Другие признаки АБЛА:
• выделение из патологического материала культур A. fumigatus,
• откашливание золотисто-коричневых пробок, содержащих гифы этих грибов,
• отсроченная (по типу феномена Артюса) реакция на внутрикожное введение Аг A. fumigatus.
Для диагностики АБЛА важны количественные показатели данных серологических исследований. Ценный признак значительное повышение уровня общего IgE, а также уровней IgE- и IgG-AT, специфичных в отношении Аг A. fumigatus [19]. Наличие противоаспергиллёзных преципитинов ещё не подтверждает АБЛА. Показано также, что у больных АБЛА после назначения преднизона общий уровень сывороточных IgE снижается как минимум на 35% [35]. АБЛА следует исключать у всех больных БрА при положительном результате кожного теста на Аг A. fumigatus [21]. Описаны случаи семейного АБЛА, что подчёркивает необходимость исключения заболевания и у других членов семьи, страдающих БрА. Необходимо исключать АБЛА у больных БрА при выявлении рентгенографических проявлений (уплотнений, инфильтратов и других изменений на снимках грудной клетки). При АБЛА появление инфильтрата на рентгенограмме, как правило, не сопровождается ознобом, лихорадкой или общим недомоганием, характерными для бактериальной пневмонии. Положительные кожные пробы на Аг A. fumigatus, высокая эозинофилия периферической крови, инфильтраты как результат ателектазов при тяжёлом течении могут выявляться у больных БрА и без сопутствующего АБЛА. С другой стороны, отсутствие инфильтратов на рентгенограммах ещё не исключает АБЛА, а при небольших бронхоэктазах у больного выделение из мокроты культур A. fumigatus может не дать результата. При серопозитивном варианте АБЛА брон-хоэктазы невозможно выявить даже при томографическом исследовании с большим разрешением. Свидетельством присоединения АБЛА может быть утяжеление течения БрА в отсутствие других причин, хотя единственным симптомом заболевания может оставаться наличие лёгочных инфильтратов. Время от появления первых симптомов АБЛА до постановки диагноза может исчисляться годами [36], хотя при обширной деструкции лёгких и выявлении инфильтратов на рентгенограммах диагноз может быть установлен и на более ранних сроках [10]. Следует исключать АБЛА у больных старше 40 лет, страдающих хроническим бронхитом, с симптомами, характерными для наличия бронхоэктазов или интерстициального фиброза. Адекватная терапия может предупредить прогрессирование деструктивного процесса в лёгких. Поддерживающая доза ГК у больных БрА может оказаться недостаточной для профилактики АБЛА, но будет оказывать угнетающее действие на повышение уровня сывороточных IgE, что следует учитывать при диагностике этого заболевания. Для больных АБЛА характерны множественные аллергические проявления. Лишь у 1 из 50 больных АБЛА, наблюдавшихся в клинике Северо-Западного университета (Чикаго, США), единственным признаком была положительная кожная реакция на Аг A. fumigatus, у остальных отмечались другие проявления аллергии [35]. Среди исследуемого контингента находились больные как с лёгкой формой заболевания, эпизодически пользовавшиеся бронхолитиками, так и пациенты с тяжёлым и гормонально-зависимым течением. Четверо из обследованных больных отрицали появление затруднённого дыхания или одышки при воздействии воздуха сырых подвалов, заплесневелых листьев или сена, но отмечали провоцирующее действие неиммунных факторов, таких, как холодный воздух, инфекции или изменения погоды. Многие диагностические показатели варьируют в зависимости от клинической формы заболевания (АБЛА-ПБ, АБЛА-С) и стадии болезни. Кроме того, применение ГК приводит к "стиранию" рентгенографической картины инфильтратов, снижению уровня сывороточного IgE, исчезновению преципитинов, нормализации содержания эозинофилов в мокроте и периферической крови и уменьшению образования и выделения мокроты.