Аллергические болезни     |     Неаллергический ринит

Лечение Синусита

При остром синусите необходимо незамедлительное назначение фармакотерапии. Применение противоотёчных средств per os, а также их комбинации с антигистаминными препаратами способствует уменьшению отёка слизистой оболочки носа и улучшает дренирование пазух. Одновременно с назначением антибиотиков рекомендуется приём пероральных препаратов, содержащих псевдоэфедрин или фенилпропаноламин, предпочтительно пролонгированного (не менее 12 ч) действия. В первые 2-3 дня лечения можно облегчить дренаж рациональным применением местных сосудосуживающих средств (оксиметазо-лина, например). Рекомендуется промывание носа гипертоническим раствором натрия хлорида. Как вспомогательные средства для уменьшения отёка и воспаления можно использовать назальные формы ГК. Антибиотик выбора при лечении острого синусита амоксициллин (250500 мг 3 раза в день), который активен в отношении S. pneumoniae, Н. influenzae и анаэробов, высевающихся при хроническом синусите в 6080%. Курс лечения не менее 2128 дней, так как при более короткой продолжительности курса высока вероятность рецидива. При аллергии на пенициллины в качестве альтернативного препарата применяют ко-тримоксазол [34]. Хронический синусит, вызванный пенициллиназопродуциру-ющими штаммами бактерий, встречается в 25% случаев у детей и в 44% у взрослых; поэтому при отсутствии эффекта в течение 14-21 дней необходима замена амоксициллина на препараты, устойчивые к микробным р-лактамазам, цефалоспорины (например, цефуроксим*) или комбинацию амоксициллина с кла-вуланатом [33, 47]. При аллергии на пенициллины и сульфаниламиды или неэффективности амоксициллина больным назначают модифицированные макроли-ды (клэритромицин, азитромицин), также активные и в отношении большинства возбудителей синуситов [48]. Интенсивная медикаментозная терапия острого синусита может оказаться неэффективной. При сохранении лихорадки, болей и рентгенографических изменений пазухи показано её дренирование хирургическим путём. Прямое пунктирова-ние и аспирацию содержимого пазухи под местной анестезией проводит отоларинголог. При распространении инфекции (флегмона, остеомиелит) и угрозы для жизненно важных органов (прежде всего ЦНС) необходимо парентеральное назначение антибиотиков. Больным гайморитом при неэффективности консервативных мероприятий по поддержанию дренажа и массивной антибиотикотерапии показана резекция поражённых тканей пазухи [46]. При лечении фронтита, этмоиди-та и сфеноидита следуют тем же принципам. Адекватного дренирования лобной пазухи достигают трепанацией через верхнюю стенку глазницы. При остром этмо-идите может потребоваться внутриносовая или наружная этмоидэктомия. Хирургический дренаж проводят и при сфеноидите, часто сочетающемся с этмоидитом. В особом внимании нуждаются больные БрА, которым предстоит оперативное вмешательство на пазухах носа. Необходим тщательный контроль за Цефуроксим в виде цефуроксима аксетила входит в состав препарата Зиннат (Glaxo Wellcome). Таблетки содержат по 125, 250 и 500 мг цефуроксима аксетила, Зиннат суспензия цефуроксима аксетил во флаконах по 125 мг в 5 мл. Цефуроксим это хорошо изученный и эффективный антибактериальный препарат, бактерицидная активность которого направлена против широкого спектра распространенных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу. Он достаточно устойчив к бактериальной бета-лактамазе и поэтому активен против многих штаммов, резистентных к ампициллину или амоксициллину. Бактерицидное действие цефуроксима основано на подавлений процессов синтеза бактериальной оболочки в результате связывания с определенными белками. После приема внутрь цефуроксима аксетил всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро гидролизуется в слизистой оболочке кишечника и крови с высвобождением цефуроксима в системный кровоток. После приема таблеток цефуроксим аксетила вместе с пищей максимальные концентрации в сыворотке определялись приблизительно через 2,4 ч. Пища ускоряет всасывание суспензии цефуроксима аксетила. При приеме суспензии скорость абсорбции цефуроксима аксетила ниже, чем при приеме таблеток, вследствие чего снижаются максимальные концентрации, увеличивается время их достижения и уменьшается системная биодоступность (на 4-17%). Время полувыведения из сыворотки составляет от 1 до 1,5 ч. В зависимости от использованных методов исследования, степень связывания цефуроксима с белками составляла от 33 до 50%. Цефуроксим не метаболизируется и выделяется почками в результате клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Одновременное введение цефуроксима и пробенецида приводит к увеличению на 50% площади под фармакокинетической кривой. Зиннат показан для лечения инфекций верхних дыхательных путей, уха, горла и носа, например воспаление среднего уха, синусит, тонзиллит и фарингит; инфекций нижних дыхательных путей, например, пневмония, острый бронхит и обострение хронического бронхита; инфекций мочеполовой системы, например, пиелонефрит, цистит и уретрит. Также зиннат показан для лечения гонореи, острого неосложненного гонококкового уретрита и цервици-та, инфекций кожи и мягких тканей, например, фурункулез, пиодермия и импетиго; для лечения ранних стадий болезни Лайма и последующей профилактики поздних проявлений болезни Лайма у взрослых и детей старше 12 лет.

Продолжительность обычного курса лечения составляет 7 дней (в пределах от 5 до 10 дней). Взрослые: при большинстве инфекций по 250 мг 2 раза в день; Дети: при большинстве инфекций рекомендуется принимать по 125 мг 2 раза в день.

их состоянием перед операцией, гормональнозависимым больным назначают короткий курс системных ГК. При внутричерепных осложнениях синусита (субдуральная эмфизема, абсцесс мозга) применяют открытое хирургическое дренирование и назначают антибиотики парентерально. При диффузном распространении остеомиелита необходимо применение высоких доз антибиотиков. Хирургическую обработку локального остеомиелита проводят при наличии инфицированного секвестра. Подход к лечению хронического или рецидивирующего синусита должен начинаться с определения условий, способствующих его возникновению (хронический АллР, искривлённая носовая перегородка, медикаментозный ринит), и оценки внешних факторов (активное или пассивное воздействие табачного дыма, токсических раздражителей на производстве и др.). Во многих случаях рецидивы инфекции можно предупредить ежедневным приёмом пероральных противоотёч-ных средств (псевдоэфедрина или фенилпропаноламина) пролонгированного действия. Введённый per о? фенил пропаноламин повышает проходимость отверстий и проходов, улучшает дренаж и тем самым предупреждает развитие инфекции [49]. У больных хроническим синуситом постоянный приём назальных форм ГК в комбинации с местными противоотёчными средствами [50] облегчает носовое дыхание и улучшает рентгенографические показатели; одновременное местное применение ГК и пероральных симпатомиметиков (псевдоэфедрина или фенилпропаноламина) служит рациональной стратегией и для предупреждения рецидивов синусита.

Когда все попытки консервативного лечения хронического или рецидивирующего синусита безуспешны, прибегают к хирургическому вмешательству. Старые методы, подобные операции Колдуэлла-Люка, вытесняются функциональной эндоскопической хирургией пазух. Её основной принцип удаление тех воспалённых тканей, которые, блокируя комплекс костных отверстий и переднюю часть решётчатой кости, препятствуют физиологическому дренированию пазух. Наиболее информативна в выявлении патологии в этой области компьютерная томография. Хирургическое удаление препятствующих структур проводят через нос под контролем эндоскопа. При операции удаляют изменённую слизистую оболочку и восстанавливают проходимость дренажных отверстий, в том числе и верхнечелюстного [52]. Благодаря меньшей инвазивности эндоскопической хирургии носа значительно снижается и риск послеоперационных осложнений. Четырёхлетнее наблюдение за прооперированными с помощью эндоскопической техники больными позволило выявить общее улучшение в 90 из 100 случаев; рецидивы отмечены не ранее чем через три года после операции, причём преимущественно у изначально страдавших полипозом носа, непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и заболеваниями ВП [53].