Лекарственные средства применяемые в пред- и послеоперационном периодах

Немедленные генерализованные реакции, развивающиеся в пред- и послеоперационном периодах, привлекают всё большее внимание в связи с достаточно высокой частотой, оцениваемой как 1:5000-1:15 000, и 4-6% летальностью [340]. Своевременное выявление таких реакций осложняет использование в этом периоде большого количества ЛС, а также тем, что больной находится без сознания и закрыт операционными простынями, что может маскировать ранние проявления аллергических осложнений. Во время наркоза поддаются оценке лишь признаки сердечно-сосудистой недостаточности или обструкции ВП, прежде всего цианоз, сопровождающий недостаточное насыщение тканей кислородом. Почти половина развивающихся в околооперационных периодах реакций связана с применением миорелаксантов [341], в последние годы всё большую значимость приобретает аллергия на изделия из резины. Определённого внимания требуют также другие средства, в том числе внутривенные средства для вводного наркоза (прежде всего тиопентал натрия), опиоидные анальгетики, препараты крови и плазмозаменители. С расширенным использованием аппаратов искусственного дыхания и кровообращения возрастает частота немедленных генерализованных реакций, индуцируемых протамином. Обсуждение некоторых из этих ЛС приведено ниже. Данной проблеме посвящены специальные обзоры [342].

Миорелаксанты

В клинике применяют два типа веществ, блокирующих нервно-мышечную передачу миорелаксантов: деполяризующие (к ним относится суксаметония йодид) и недеполяризующие или конкурентные (галламин, пипекурония бромид, тубокурарина хлорид, веркуроний бромид). Немедленные генерализованные реакции вызывают препараты обоих типов, причём они могут развиться у одного и того же больного. Первоначально предполагалось, что эти ЛС вызывают развитие анафилакто-идных реакций. Позже было показано, что хотя все средства этого ряда (за исключением атракурия бесилата, мивакуриума и тубокурарина хлорида) способны при непосредственном воздействии высвобождать гистамин из тКл, это свойство миорелаксантов клинического значения не имеет, а развивающиеся при их применении реакции носят, как правило, IgE-опосредованный характер [343]. Указанные химические вещества, являющиеся четвертичными и третичными аммониевыми соединениями, способны индуцировать выработку IgE-AT, наличие которых было продемонстрировано как при кожном тестировании, так и в исследованиях in vitro [344, 345]. Миорелаксанты, а также другие препараты, относящиеся к четвертичным и третичным аммониевым соединениям, обладают значительной перекрёстной реактивностью. Такие соединения распространены весьма широко и входят в состав многих лекарственных и косметических средств, пищевых продуктов, дезинфицирующих препаратов и других материалов. Больные могут сенсибилизироваться при контакте с указанными материалами. Это объясняет факт развития аллергический реакций на миорелаксанты у некоторых больных при отсутствии анамнестических данных об их применении [346]. Наличие у больного атопических заболеваний не относится к факторам риска возникновения анафилактических реакций на эти препараты [347]. Большая частота реакций на миорелаксанты у женщин связана, вероятно, с сенсибилизацией после воздействия аммониевых соединений, содержащихся в косметических средствах. Впрочем, остаётся неясным, почему эти реакции встречаются чаще в европейских странах.

Диагностические исследования

Больным с подозрением на аллергию на миорелаксанты при необходимости их повторного использования следует провести внутрикожное тестирование с соответствующим разведением подозреваемого средства или другого миорелак-санта. Выявить препараты, к которым сенсибилизирован больной, можно путём кожных проб (уколом или скарификационно) с неразведёнными рабочими растворами препаратов [343]. Тесты in vitro менее чувствительны.

Ведение больных

Для больных, перенесших генерализованную реакцию немедленного типа под наркозом, следует предусмотреть меры профилактики в отношении повторной реакции. При этом врач обязательно должен исключить роль других Л С или средств, способных вызвать подобную реакцию (в том числе резиновых изделий или используемых во время операции антибиотиков). Приемлемой альтернативой может быть использование местной анестезии. Если без применения миорелаксантов не обойтись, используют кожное тестирование. При проведении кожного теста по стандартизованной схеме [343], положительный результат исключает использование ЛС, а отрицательный является достаточно надёжным показателем в выборе безопасного в плане аллергической реакции препарата. Если кожное тестирование не проводят, следует применить другой миорелак-сант. Рекомендовано медленное введение ЛС. Некоторые авторы предпочитают применять премедикацию с использованием антигистаминных средств и ГК (по той же схеме, как для предупреждения реакций на РКВ) [340], хотя эффективность подобной схемы для предупреждения IgE-опосредованных реакций вызывает сомнения.