Местные анестетики
Достаточно часто больным с любыми проявлениями побочных реакций, связанных с использованием местноанестезирующих средств, стоматологи или врачи других специальностей рекомендуют исключить приём всех "-каинов" в связи с аллергией на эти препараты, вследствие чего при необходимости в обезболивании таким пациентам предпочитают назначать потенциально более опасный общий наркоз. В то же время большинство побочных эффектов при использовании местных анестетиков связано с вегетативно-сосудистыми расстройствами, токсическими и истерическими реакциями, а также побочным действием входящего в состав некоторых местноанестезирующих средств эпинефрина. Чаще всего аллергические реакции на местные анестетики проявляются в виде аллергического контактного дерматита, реакции немедленного типа встречаются крайне редко [318-320]. Местноанестезирующие средства подразделяют на две группы: производные эфиров бензойной кислоты (группа 1) и прочие (группа 2) (табл. 17-19). Эфиры бензойной кислоты вызывают перекрёстную аллергию внутри препаратов группы 1, но не к препаратам группы 2. Местные анестетики, относящиеся к группе 2, не обладают перекрёстной реактивностью внутри группы, проявляя в целом меньшую сенсибилизирующую активность.
Редко встречаются псевдоаллергические реакции, обусловленные действием сульфитов и парабенов, входящих в состав некоторых местноанестезирующих средств в качестве консервантов [321]. С другой стороны, материалы, содержащие каучук (например, перчатки и резиновые прокладки), достаточно часто используют в стоматологической и хирургической практике, вызывая у чувствительных к каучуку больных развитие местных или генерализованных побочных реакций. Эту возможность следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики побочных реакций на местноанестезирующие средства.
Диагностические исследования
Предпочтение отдают кожному тестированию, являющемуся частью дозируемого теста. Прик-тест обычно даёт отрицательный результат. В то же время положительные результаты внутрикожных проб выявляют и у здоровых лиц [318, 320]. Приемлемые тесты in vitro в настоящее время отсутствуют.
Таблица 17-19. Препараты, применяемые при местной анестезии
Эфиры бензойной кислоты (группа 1)
Бензокаин* Бутамбен* Кокаин* Прокаин Пропаракаин* Тетракаин Амиды и другие структуры (группа 2) Бупивакаин§ Лидокаин5 Мепивакаин§ Дибукаин§ Прамокаин*
Диклонина гидрохлорид* Антигистаминные препараты
Ведение больных
Если в прошлом наблюдалась аллергическая реакция на местный анестетик, следует использовать препарат, относящийся к другой группе. Так, если подозреваемое средство относится к производным эфира бензойной кислоты, можно применить препарат, содержащий амидную группу. Если реакцию вызвало вещество амидной структуры, применяют другое амидное соединение.
Одним из вариантов может служить использование в качестве местных анестетиков инъекционных растворов антигистаминных препаратов (например, ди-фенгидрамина) [322]. Такой подход может обеспечить достаточную анестезию, необходимую для наложения швов на кожу, но этого недостаточно для анестезии у стоматологических больных.
К сожалению, достаточно часто точно идентифицировать подозреваемое ме-стноанестезирующее средство невозможно, а установить характер прошлой реакции на основании клинических проявлений не всегда удаётся. Исходя из этого, рекомендуется следующая схема подбора переносимого больным местного анестетика [2].
1. Получить информированное согласие.
2. Определить местноанестезирующее средство для последующего использования. Оно не должно содержать эпинефрин. Как правило, такое средство находится в ампулах.
3. Выдерживая 15-минутные интервалы:
• провести кожную пробу (прик-тест или скарификацию), используя неразведённый местный анестетик;
• при отсутствии реакции ввести подкожно в область предплечья 0,1 мл местного анестетика в разведении 1:100;
• при отсутствии местной реакции ввести подкожно 0,1 мл местного анестетика в разведении 1:10;
• при отсутствии местной реакции ввести 0,1 мл неразведённого местного анестетика;
• при отсутствии местной реакции ввести 1 мл, а затем 2 мл неразведённого местного анестетика.
4. После проведения процедуры выдать больному справку о том, что он получил 3 мл соответствующего местного анестетика без каких-либо побочных реакций; в дальнейшем риск возникновения аллергической реакции у пациента не превышает такового у других лиц.
5. Описанный дозируемый тест должны осуществлять специально обученные врачи, имеющие опыт проведения и навыки по лечению анафилактических реакций.
Эту схему проводят непосредственно перед предполагаемой процедурой с использованием местного анестетика. Исследование не используют для простого удовлетворения любопытства больного или врача. Случаи, когда у больных с отрицательными результатами дозируемого теста развилась реакция, неизвестны. Успех такого подхода связан прежде всего с низкой частотой истинных аллергических реакций на местные анестетики. Вместе с тем предложенная схема снимает обеспокоенность больных и врачей, а также позволяет безопасно выявить лиц из группы риска по возникновению аллергической реакции на введение того или иного местного анестетика.