Насекомые
Жалящие насекомые относятся к перепончатокрылым (Hymenoptera) класса Insecta. Особенно важны два семейства: Vespidae [включает настоящих ос (Vespula), шершней (Vespa), полист (Polistes)] и Apidae (пчелиных), к которым относятся и пчёлы Apis и шмели Bombus. Аллергия может развиться на яд одного или нескольких видов жалящих насекомых. Для планирования специфического лечения ядом очень важно выявление конкретного вида насекомого, ответственного за аллергическую реакцию.
В связи с широким распространением пчёл для получения меда и других пчелиных продуктов и опыления растений наиболее часто приходится иметь дело с ужалением этих насекомых. Пчёлы и шмели жалят только в тех случаях, когда бывают спровоцированы. Из всех перепончатокрылых только пчёлы имеют зазубренное жало, остающееся при ужалении в теле жертвы, что приводит к эвис-церации и гибели насекомого. Шмели жалят крайне редко. При возникновении угрозы улью, содержащему тысячи пчёл, возможны множественные ужаления, вызывающие токсические реакции. Эта проблема стала актуальной в связи с ввозом в юго-восточные районы США африканских пчёл, так называемых пчёл-убийц, гораздо более агрессивных по сравнению с распространёнными домашними европейскими пчёлами. Множественные ужаления в результате интоксикации ядом могут приводить к летальному исходу. Настоящие осы самая частая причина развития аллергических реакций на ужаления в США и в России. Насекомые гнездятся в земле, их легко потревожить в процессе садовых работ. Осы концентрируются вокруг дворовых мусоросборников, районов пикников. Шершни, близкие по происхождению к осам, гнездятся в кустарниках, поэтому следует соблюдать особую осторожность при проведении работ по подрезанию веток. Осы строят гнёзда с сотами на несколько особей, которые располагают под карнизами и балками, на чердаках и балконах.
По сравнению с жалящими кусающие насекомые (например, комары) редко вызывают серьёзные аллергические реакции. При укусе этих насекомых впрыскивается не яд, а секрет слюнных желёз. Анафилактические реакции на укусы целующих и постельных клопов, а также комаров возникают крайне редко. Укусы этих насекомых чаще вызывают выраженные местные реакции, в основе которых могут лежать и иммунные механизмы.
Реакции на ужаление
Нормальная реакция на ужаление насекомых проявляется в виде умеренного локального покраснения и отёчности. Реакция носит транзиторный характер и исчезает через несколько часов. Лечение заключается в наложении на место ужаления. холодного компресса и при выраженном болевом синдроме в приёме анальгетика.
Выраженная местная реакция
Выраженная местная реакция проявляется сильным отёком и эритемой, распространяющими на большой площади. Отёк, нарастающий в течение 2448 ч, может сохраняться до 10 дней и более. Больного беспокоят слабость, недомогание, тошнота. Обычно эффективно назначение ацетилсалициловой кислоты и антигистаминных препаратов, в наиболее тяжёлых случаях прибегают к приёму стероидов (преднизон в дозе 40 мг/сут) в течение 23 дней. Выраженная местная реакция может осложниться присоединением инфекции и воспалением подкож-ножировой клетчатки. Хотя у больных с выраженной локальной реакцией в анамнезе весьма высока вероятность рецидива при повторных ужалениях [3], АнШ развивается менее чем в 5% случаев. В связи с этим выраженная местная реакция не является показанием для постановки кожных проб с аллергенами насекомых и иммунотерапии ядом.
Анафилактический шок
АнШ наиболее серьёзная аллергическая реакция на ужаление насекомых, частота АнШ, по данным ретроспективных популяционных исследований, составляет 0,4-3% [4-6]. Аллергические реакции на ужаление развиваются в любом возрасте, чаще встречаясь у лиц молодого возраста. Мужчин среди пациентов с аллергией на ужаление примерно в 2 раза больше, чем женщин. Эти факторы отражают скорее принадлежность к группе риска, а не специфическую возрастную или половую предрасположенность. Наследственная отягощённость по атопическим заболеваниям выявлена по результатам нескольких клинических исследований примерно у 1/3 пациентов с анафилактическими реакциями на ужаление. Системная реакция может развиться при ужаленйи в любую часть тела; при поражении области головы и шеи её вероятность повышается [711]. В большинстве случаев симптомы АнШ проявляются в течение первых 15 мин после ужаления, хотя возможно и более позднее начало реакции. Анализ многочисленных клинических наблюдений привёл к заключению, что раннее появление симптомов ассоциируется с более выраженной клинической симптоматикой. Клинические симптомы АнШ, вызванного ужалением насекомых, варьируют по проявлениям и выраженности и типичны для АнШ любой этиологии. Наиболее характерными являются генерализованная уртикарная сыпь, гиперемия, ангионевротический отёк, а также угрожающие жизни проявления со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Причинами летального исхода при АнШ выступают отёк верхних ВП, вовлекающий глотку, надгортанник и трахею, и острый сосудистый коллапс с шоком и гипотензией. Среди других симптомов АнШ спазм кишечника и диарея, непроизвольное сокращение мочевого пузыря, сокращение матки, которое при беременности может привести к выкидышу [9, 12]. Хотя выраженная анафилактическая реакция с потерей сознания встречается во всех возрастных группах, наибольшее количество летальных исходов в результате анафилаксии на ужаление насекомых зарегистрировано среди лиц старшего возраста. Среди причин повышенного уровня летальности наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также других возрастных патологических изменений. Лица пожилого возраста хуже переносят биохимические и физиологические нарушения, вызванные АнШ [1315]. Единственный клинический критерий, определяющий принадлежность пациентов к группе риска по развитию анафилаксии на ужаление насекомых, анафилактическая реакция в анамнезе. Природа анафилактической реакции на ужаления насекомых хорошо изучена. Вероятность повторной анафилактической реакции на ужаление сохраняется не у всех пациентов, встречаясь в последующем примерно у 60% перенесших АнШ [16]. На вероятность развития рецидива влияют возраст пациента и выраженность проявлений при первом эпизоде АнШ. Как правило, менее склонны к развитию повторных реакций дети. Чем тяжелее протекала первичная реакция на ужаление, тем выше вероятность её повторения. Так, если единственным проявлением анафилактической реакции у детей были кожные симптомы (сыпь, отёк Квинке), то рецидивы встречаются крайне редко [16, 17]. Напротив, у пациентов любого возраста с тяжёлой первичной анафилаксией частота повторных реакций достигает 70% [16, 18], а тяжесть проявлений сопоставима с наблюдавшейся при первичном реакции. Взаимосвязи между частотой и степенью тяжести АнШ и выраженностью реакции на кожные пробы с аллергеном из яда насекомых не выявлено.
Необычные проявления
В течение 712 дней после ужаления у больного могут возникать реакции, напоминающие сывороточную болезнь и проявляющиеся уртикарной сыпью, болями в суставах, недомоганием, повышением температуры. В некоторых случаях симптоматика развивается после перенесённой анафилактической реакции. Пациентов с такими проявлениями относят к группе риска по возможности развития повторной острой анафилаксии и рассматривают как кандидатов на проведение специфической иммунотерапии аллергенами из яда насекомых [19].
Имеются сообщения о развитии после ужаления насекомых других осложнений, в том числе васкулитов, нефрита, невритов, энцефалита, причины и механизмы которых остаются невыясненными [20].
Токсические реакции
Токсические реакции возникают при одновременном ужалении болыыим.кр-личеством насекомых. Яд перепончатокрылых содержит значительное число биологически активных веществ, способных вызвать развитие сосудистого коллапса и шока, вплоть до летального исхода [20]. Дифференциальная диагностика между аллергической и токсической реакцией может вызвать затруднения. Как отмечалось выше, в США частота токсических реакций возрастает в связи с распространением африканских пчёл. После перенесённой токсической реакции у больных может сформироваться повышенная чувствительность к яду, в связи с чем этим больным рекомендуют проведение тестирования с аллергенами из яда для предупреждения анафилактических реакций в последующем.