Аллергические болезни     |     Фармакотерапия бронхиальной астмы

Неаллергические факторы, вызывающие обострения бронхиальной астмы

Присущая БрА гиперреактивность бронхов проявляется повышением чувствительности ВП к воздействию различных неспецифических провоцирующих факторов (триггеров), среди которых следует выделить табачный дым, резкие запахи (свежей краски, бензина, духов и одеколона, лака для ногтей и пр.), инсектицидов, разнообразных чистящих веществ [146], а также диоксида серы, озона, различных продуктов сгорания, внутри- и внедомашних поллютантов. Эффективная поддерживающая терапия БрА повышает порог чувствительности бронхов, способствуя лучшей переносимости больными воздействия большинства из вышеперечисленных провоцирующих стимулов. Обострения БрА могут быть связаны с желудочно-пищеводным рефлюк-сом [147]. Аспирация рефлкжсного содержимого в бронхи может провоцировать щ хронический кашель, а также приступы одышки, свистящего дыхания, вплоть до развития цианоза при массивной аспирации. Рефлюкс кислого желудочного содержимого в нижние отделы пищевода приводит к бронхоспазму без аспирации, через эзофагобронхиальный вагусный рефлекс [ 147]. Для успешного лечения БрА, провоцируемой желудочно-пищеводным рефлюксом, необходимо соблюдение режима питания (исключается приём пищи менее чем за 3 ч до сна) и диеты, снижение массы тела, отказ от курения и отмена медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (прежде всего препаратов теофиллина); больным рекомендуется спать с приподнятым (не менее чем на 15 см) головным краем кровати; из медикаментозных средств приём Н2-антагонистов. К хирургической коррекции прибегают лишь в отдельных случаях [148].

Состояние больных БрА ухудшает присоединение застойной сердечной недостаточности. Гиперреактивность бронхов присуща больным с левожелудочко-вой недостаточностью, не страдающим БрА (см. табл. 22-3). Развитие сердечной недостаточности приводит к развитию острых и тяжёлых приступов удушья ещё до расширения шейных вен и развития отёков. У больных с тяжёлой БрА или БрА в сочетании с ХОБЛ и левожелудочковой недостаточностью возникают серьёзные трудности при дифференциальной диагностике приступа БрА и развивающегося отёка лёгких.

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся свистящим дыханием

Заболевания, сопровождающиеся кашлем, одышкой, свистящим дыханием, представляют весьма многочисленную группу.

I. Наиболее распространённые заболевания

A. Бронхиальная астма

Б. Инфекции нижних дыхательных путей (• Бронхиолит • Круп • Острые респираторные заболевания, вызванные риновирусом, респираторно-синцити-альным вирусом, вирусами гриппа и парагриппа • Острый и хронический бронхит • Острая пневмония • Бронхоэктазы • Синуситы • Гнойный ринит)

B. Застойная сердечная недостаточность (• Левожелудочковая недостаточность • Митральный стеноз • Врождённые пороки сердца)

Г. ХОБЛ

Д. Гипервентиляционный синдром

Е. Муковисцидоз

Ж. Ларинготрахеомаляция

3. Бронхолёгочная дисплазия

II. Менее распространённые заболевания

A. Туберкулёз

Б. Гиперчувствительный пневмонит

B. Вдыхание раздражающих газов, дымов или пыли

Г. Механическая обструкция дыхательных путей (• Новообразования доброкачественные или злокачественные • Инородные тела • Острый отёк гор-

тани или глотки • Сужение бронхов: ♦ После интубации ♦ Гранулематоз

♦ Послеожоговое) Д. Интерстициальные болезни лёгких Е. Пневмоцистная пневмония Ж. Саркоидоз

3. Желудочно-пищеводный рефлюкс III. Редко встречающиеся заболевания

A. Рестриктивные заболевания лёгких Б. Васкулит ЧерджаСтросс

B. Увеличение органов средостения Г. Дифтерия

Д. Карциноидная опухоль главного бронха Е. Тимома

Ж. Трахеопищеводный свищ

3. Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

И. Дефицита!-антитрипсина

К. Симуляция кашля, свистящего дыхания, стридора Л. Дисфункция голосовых связок

Лечение

Объём лечебных мероприятий при приступе БрА определяет его тяжесть. Уровень постоянной поддерживающей терапии БрА зависит от формы заболевания и выраженности клинических проявлений. Как и при любом другом хроническом заболевании, основными целями лечения являются контролирование симптомов заболевания и предупреждение развития необратимых изменений в лёгких

Принципы терапии

Лечение БрА направлено на уменьшение воспаления ВП, восстановление проходимости бронхов за счёт уменьшения отёка слизистой оболочки бронхов и гиперпродукции слизи, снятия бронхоспазма и нормализации вентиляционно-перфузионного коэффициента. В зависимости от выраженности обструкции и ассоциированной с этим гипо- или гиперкапнией, лечение может включать мероприятия по коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия.

Важная роль в лечении БрА принадлежит профилактическим мероприятиям. При БрА, индуцированной физической нагрузкой, предварительный приём препаратов предупреждает развитие обострения. При аллергической БрА выполнение элиминационных мероприятий играет первичную роль в снижении выраженности симптомов БрА и развитии гиперреактивности бронхов. При показаниях назначают СИТ аллергенами [149-151]. Исключают приём ЛС, которые могут спровоцировать приступ БрА.

Оптимальная терапия БрА включает в себя определение клинического варианта и степени тяжести, выполнение необходимых элиминационных мероприятий, фармакотерапию и при наличии показаний СИТ аллергенами, учитывая все эти обстоятельства при каждом визите больного (табл. 22-6).

Терапия БрА предусматривает достижение следующих целей:

• профилактика беспокоящих больного хронических симптомов (например, кашель и одышка ночью, ранним утром или после физической нагрузки);

• поддержание функции лёгких на уровне, максимально приближённом к нормальному;

• поддержание нормального уровня активности (включая физические нагрузки и другие виды физической деятельности);

• профилактика рецидивов обострений и сведение к минимуму необходимости в оказании неотложной помощи (в том числе обращений к "Скорой помощи" и госпитализаций);

• обеспечение оптимальной фармакотерапии с отсутствием или минимально возможными нежелательными эффектами;

• достижение удовлетворительных для пациентов и их семей результатов лечения.