Офтальмопатология при аллергических заболеваниях
К аллергическим заболеваниям глаз относятся контактный дерматоконъюнк-тивит, острый аллергический конъюнктивит, весенний конъюнктивит и атопи-ческий кератоконъюнктивит (аллергическое заболевание глаз, связанное с АтпДт). У пациентов с конъюнктивитом необходимо исключить другие состояния, напоминающие аллергические заболевания, в том числе стафилококковый блефароконъюнктивит, острый вирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, герпетический кератит, гигантский со-сочковый конъюнктивит, себорею и розовые угри, а также синдром плавающих глаз. Каждое из этих состояний будет рассмотрено в разделе дифференциальной диагностики аллергического конъюнктивита. На рис. 11-1 приведена анатомия глаза.
Контактный дерматит и дерматоконъюнктивит
Тонкая (
Клинические проявления
Контактный дерматит и кератоконъюнктивит, вызванные использованием косметических средств, чаще встречаются у женщин. Период образования пузырьков приходится на ранние стадии заболевания, в связи с чем в момент обращения за медицинской помощью находят лишь гиперемию и утолщение веке признаками хронического воспаления. При вовлечении в процесс конъюнктивы характерна папиллярная реакция с вазодилатацией и хемозом, сопровождающаяся зудом и чувством жжения, которые усиливаются при растирании глаз. Типично развитие эритематозного блефарита, в более тяжёлых случаях кератита.
Этиологические факторы
Контактный дерматит и дерматоконъюнктивит могут быть вызваны веществами, непосредственно контактирующими с веком и конъюнктивой, а также распыляемыми в воздухе косметическими средствами (спреями для волос и др.) [1]. Наиболее часто дерматит вызывают препараты, непосредственно контактирующие с веками: средства по уходу за глазами, включая карандаш и кисть для бровей, тени для век, подводку для глаз, тушь, искусственные ресницы и удлинители ресниц. В состав этих средств входят красители, ланолин, парабен, сорбитол, парафин, а также разнообразные наполнители и ароматизаторы [ 1 ]. Причиной дерматита могут быть кисти и пуховки, применяемые для нанесения косметических средств. К поражению век может привести использование мыла и кремов для лица. Развитие контактного дерматита или дерматоконъюнктивита может вызвать лекарственная аллергия на ЛС, накладываемые на веки. Офтальмологические препараты содержат ряд веществ, обладающих сенсибилизирующими свойствами, втом числе бензалкониум хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин, этилендиамин-тетраацетат (ЭДТА) и соли ртути. ЭДТА перекрёстно реагирует с этилендиамином, поэтому у чувствительных к нему пациентов возможно развитие дерматита и на другие содержащие этилендиамин препараты (аминофиллин, хлоропирамин). Одна из наиболее распространённых причин ятрогенного контактного дерматоконъюнктивита аллергия на неомицин, а также некоторые другие местно применяемые препараты антагонисты гистамина (антазолин), атропин, хлорам-феникол, пилокарпин, гентамицин, местные анестетики [2]. Растёт количество случаев конъюнктивита, связанного с применением контактных (особенно мягких) линз, при этом реакции может вызывать как материал самих линз, так и средства по уходу за ними, в том числе растворы для хранения. Тимерозал, входящий в состав таких растворов, вызывает классический контактный дерматит с иммунной реакцией клеточного типа [3]. Среди веществ, входящих в состав растворов для линз и способных вызывать как токсические, так и иммунные реакции, бактериостатики (метилпарабен, хлорбутанол, хлоргексидин), а также папаин и ЭДТА, используемые для растворения отложений на линзах. К развитию дерматита век и конъюнктивы может привести воздействие веществ, переносимых по воздуху. Контактный дерматит и дерматоконъюнктивит способны вызывать спреи для волос, различные летучие субстанции на рабочем месте, масляные смолы переносимой по ветру пыльцы.
Диагностика и выявление этиологического фактора При дифференциальной диагностике исключают себорейный дерматит и блефарит, инфекционный экзематозный дерматит, хронический стафилококковый блефарит и розовые угри. Для себорейного дерматита характерно наличие себо-рейных образований и отсутствие зуда. Последний отсутствует при стафилококковом блефарите и розовых угрях. При сомнениях в диагнозе необходима консультация офтальмолога. В некоторых ситуациях (например, при дерматите, вызванном применением местных Л С) причинно-значимый фактор может быть определён сразу. В остальных случаях используют принцип элиминации, когда из окружения больного устраняют все подозрительные вещества, втом числе косметические средства, спреи для волос, дезодоранты. На этот период исключают посещение парикмахерских и салонов красоты. Следует поменять все мыла и шампуни. Рекомендуют мягкое мыло и шампуни, не содержащие формалина. В ряде случаев приходится менять и порошок для стирки белья. Длительность фазы отмены до момента исчезновения симптомов дерматита (как правило, около 1 мес). После купирования проявлений заболевания косметические средства и другие вещества начинают возвращать в обиход (не более одного в неделю). Повторное введение в обращение этиологического агента вызывает рецидив симптомов. Для подтверждения диагноза возможно применение аппликационных проб (см. главу 18). Тестирование проводят не только с веществами, входящими в стандартный набор, но и с личной косметикой пациента. В дополнение к самой косметике тесты могут быть выполнены со средствами её нанесения: кистями и губками. При проведении тестирования с косметическими средствами проводят как открытые, так и закрытые тесты. В связи с тем что кожа век значительно отличается от кожи спины и предплечий, а концентрации препаратов, создающиеся в конъюнктивальном мешке вследствие их накопления, весьма высоки, часто встречаются ложноотрицательные результаты [1].
Лечение
Наиболее оптимальный и легко выполнимый метод лечения элиминация вызвавшего заболевание фактора. У пациентов с конъюнктивитом, связанным с ношением контактных линз, можно перейти от химической обработки к системе тепловой стерилизации. Если, несмотря на проведённые диагностические процедуры, установить причину заболевания невозможно, совместно с офтальмологом пациенту назначается симптоматическая терапия. Выраженной эффективностью обладают местные формы ГК в виде кремов, мазей и капель. Капли, содержащие ГК, назначают под контролем офтальмолога. Эффективны также прохладные водные примочки и глазные ванночки с борной кислотой.