Аллергические болезни     |     Клинические формы бронхиальной астмы

Осложнения бронхиальной астмы

К осложнениям БрА относятся смерть, побочное действие гипоксемии или дыхательной недостаточности на другие органы и системы, задержка роста у детей, пневмоторакс или пневмомедиастинум, переломы рёбер при сильном кашле, в том числе с потерей сознания, а также побочные эффекты ЛС, применяемых при лечении БрА. У некоторых больных развиваются психологические проблемы, связанные с хроническим характером заболевания. Неэффективная терапия БрА у детей приводит к формированию аномалии грудной клетки ("куриная грудь"), вызванной постоянным перераздутием лёгких. Как правило, даже при длительном сроке заболевания БрА не приводит к формированию необратимой обструкции, хотя такой исход не исключён даже у некурящих больных БрА. Чаще всего эти больные продолжительное время получают пероральные препараты ГК. Интенсивная терапия стероидами per os не восстанавливает показатели форсированного выдоха до 80% от должных величин. Уровень антипротеаз не снижен, на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют признаки буллёзных изменений. Тем не менее при компьютерной томографии на выдохе выявляют задержку воздуха в лёгких. Пневмоторакс и пневмомедиастинум развиваются как осложнения АстСт. Разрыв дистальных альвеол приводит к прохождению воздуха через паренхиму лёгких и корни в средостение, а затем надключичную область и шею. Кроме того, воздух может проникать под кожу лица и грудной клетки. Характерные симптомы боли в области шеи, плеч, грудной клетки, при пальпации в подключичной ямке и шее выявляют крепитацию. Применение ГК уменьшает задержку воздуха в лёгких, способствуя тем самым разрешению подкожной эмфиземы. Даже при выраженном пневмотораксе предпочтение отдают консервативной терапии, лишь в отдельных случаях накладывают торакостому.

БрА может привести к смерти больного, хотя анализ летальных исходов показывает, что в большинстве случаев такой исход можно было предотвратить [47, 33, 62, 100-108]. При тяжёлой БрА закупорка ВП слизью может привести к коллапсу лёгочного сегмента или доли лёгкого. Чаще ателектазы развиваются у детей, причём, как правило, поражается средняя доля. При повторных эпизодах ателектаза необходимо исключить наличие аллергического бронхолёгочного аспергиллёза или му-ковисцидоза. Кашель, приводящий к потере сознания (кашлевый обморок), как и развивающийся при кашле цианоз, обычно наблюдают при прогрессирующем ухудшении состояния, переходе приступа БрА в АстСт. При выраженной обструкции бронхов в плевральной полости на вдохе создаётся высокое отрицательное давление, вызванное стремлением больного расширить бронхи в радиальном направлении и таким образом увеличить их пропускную способность. Во время выдоха повышенное сопротивление ВП создаёт условия для экспираторного коллапса бронхов. Высокое (по сравнению с давлением в брюшной полости) внутриплевральное давление на выдохе препятствует венозному возврату в правое предсердие. Во время короткого акта вдоха кровоток в лёгких возрастает, но в связи с высоким отрицательным давлением в грудной клетке это приводит к задержке крови в лёгочных сосудах. В конечном итоге эти изменения способствуют уменьшению кровотока через левый желудочек, что вызывает снижение сердечного выброса и уменьшение кровоснабжения головного мозга. При тяжёлом приступе БрА у больных появляется парадоксальный пульс снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. [109]. На ЭКГ выявляют синусовую тахикардию, часто отмечают смещение электрической оси сердца вправо, а также глубокий зубец R в отведении Vx и зубец S в К5; высокий зубец Р свидетельствует о развитии cor pulmonale [109]. Неэффективное лечение БрА приводит к задержке роста у детей и подростков. Применение ГК снижает количество обострений и госпитализаций, что может вызвать резкое увеличение темпов роста. Приём пероральных ГК по альтернирующей схеме в дозе, не превышающей 30 мг препарата в пересчёте на преднизолон, не вызывает задержку роста. Приём депонированных препаратов ГК каждые 2-3 нед существенно угнетает рост детей. Кроме того, эти препараты оказывают угнетающее действие на систему гипофиз-надпочечники [ПО]. Их применение для контроля БрА оправданно лишь у детей,упорно отказывающихся соблюдать режим лечения пероральными или ингаляционными ГК. По отношению к этим больным применяют диагноз злокачественная потенциально смертельная астма [111].

Психологические факторы при бронхиальной астме

Психологические факторы могут оказывать существенное влияние на течение БрА. Приступ удушья может вызвать психологический стресс, а также эмоциональные реакции, плач или смех. Учение о БрА развивалось от представлений о БрА как психологическом расстройстве до убеждения в чрезвычайно сложной, сочетанной патологии с неизвестной этиологией. Психологический стресс может вызвать существенное снижение показателей проводимости бронхов (например, при просмотре фильма ужасов). Спровоцировать приступ могут смех, плач, а также другие выраженные эмоциональные переживания. Отдельным больным может понадобиться дополнительное лечение, хотя в большинстве случаев ситуация разрешается без госпитализации. Тем не менее описаны летальные исходы обострений БрА, вызванных высоким уровнем эмоционального стресса. При этом следует учитывать, что количественно оценить выраженность стресса, а также зависимость "доза-ответ" при оценке его влияния на больных БрА невозможно. Какие-либо специфические личностные особенности у больных БрА не выявлены. Больные БрА могут формировать стратегию жизни с БрА, воспринимая её как хроническое и потенциально опасное для жизни заболевание. Выявлены и описаны следующие разновидности типичных поведенческих реакций: 1) отрицание наличия болезни либо полное отрицание симптомов и введение в заблуждение врача относительно действительно существующих серьёзных нарушений дыхания, сопровождающееся самовольным увеличением дозы принимаемых препаратов; 2) использование БрА для достижения вторичных целей, таких, как уклонение от посещения школы или работы, а также для того, чтобы получить компенсацию; 3) развитие компульсивности или манипулятивного поведения, которые существенно ограничивают стиль жизни как самого пациента, так и его родственников; 4) обращение к знахарям. Некоторые больные демонстрируют своё отрицательное отношение к врачам и медицинскому персоналу. В некоторых случаях может оказаться полезной психиатрическая помощь, но больные обычно отказываются от обращения к психиатрам. В том случае, если больные производят ожидаемые, но очень неточные измерения, мониторинг за изменениями дыхания может дать ошибочные результаты. В отличие от теорий, предполагавших, что сопровождающаяся хрипами одышка у больных БрА обусловлена в большей степени психологическими факторами, в настоящее время врач должен отделить симптомы, связанные непосредственно с БрА, от вызванных психологическими последствиями заболевания. Кроме того, психолог, психиатр или социальный работник должны помочь больному оценить, что именно пациент может потерять, если проявления БрА будут купированы. Больше проблем возникает с больными БрА, страдающими также шизофреническими, бредовыми, невротическими, депрессивными или аффективными расстройствами. Суицидальные попытки могут проявиться в виде передозировок теофиллина или прекращения приёма преднизона. В этих случаях без помощи психиатра сложно избежать повторных угрожающих жизни эпизодов АстСт. Наличие БрА обязательно сопровождается психологическими нарушениями. Доверие между пациентом и врачом должно существовать изначально. Внезапное для больного направление к психиатру может привести к неспрогнозирован-ной суицидальной попытке. Если больной БрА желает участвовать в терапии своего заболевания, психиатрическая помощь может оказаться весьма ценной и эффективной.