Патологические изменения при астме
С патофизиологической точки зрения БрА характеризуется множеством разнообразных изменений. Некоторые из них (в частности, гиперреактивность бронхов) персистируют у больных БрА и в бессимптомном периоде. Основные нарушения при БрА:
• выраженное повышение сократимости гладких мышц бронхов,
• гиперсекреция слизи,
• отёк слизистой и подслизистой оболочек,
• воспаление ВП,
• гиперреактивность бронхов.
Обструкция бронхов на вдохе и выдохе приводит к затруднению и удлинению выдоха. У больных БрА развивается гипертрофия и даже гиперплазия гладких мышц. Спазм гладких мышц отмечен как в больших, так и в малых бронхах. При проведении бронхопровокационного теста для больных БрА характерны повышенная чувствительность к гистамину (или метахолину) и увеличение максимального ответа на агонист по сравнению с лицами, не страдающими БрА или ринитом [70, 71].
Секреция слизи при БрА может быть значительно повышена или, напротив, снижена. Среди классических находок на аутопсии больных, погибших от длившегося несколько дней или недель обострения БрА большое количество сли-Таблица 22-3. Состояния, сопровождающиеся гиперреактивностью бронхов В течение 6 нед после перенесённой острой респираторной вирусной инфекцииУ больных БрА даже при отсутствии изменений ОФВ) Хронический бронхит Аллергический ринит Контакт с раздражающими веществами Курение У некоторых здоровых новорождённых Родственники больных БрА по прямой линии Саркоидоз зистых пробок, закупоривающих просвет бронхов разного калибра. Эти пробки настолько плотны, что легко режутся ножом [72]. Такие случаи предложено называть "эндобронхиальное удушение слизью" [72]. В то же время у больных БрА, погибших от приступа в первые несколько часов, слизи в бронхах немного; в этих случаях причина смерти выраженный генерализованный бронхоспазм. Описаны случаи летального исхода при полном отсутствии слизи, что позволило авторам говорить о синдроме пустых бронхов, или внезапной асфиктической астме [72, 73]. Десквамацию бронхиального эпителия подтверждают результаты исследования гистологического материала, а также микроскопия слизи, конгломераты спущенных эпителиальных клеток в которой имеют характерный вид. В составе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, а также кристаллы Шарко-Лейдена шестигранной или игловидной формы, содержащие высвобождаемую эозинофилами лизофосфолипазу. Вязкие слизистые пробки в мокроте слепки мелких бронхов называют спиралями Куршмана. Ингаляционные или системные ГК угнетают гиперпродукцию слизи и способствуют её отхождению как при обострении БрА, так и при плохо контролируемом хроническом течении заболевания. В отличие от больных хроническим бронхитом, мокрота у больных БрА содержит связанные гликопротеины и липиды [75]. Стимулирующие секрецию вещества, а также медиаторы и цитокины, активно вырабатывают макрофаги [76]. Слизистая и подслизистая оболочки бронхов у больных БрА отёчны, инфильтрированы большим количеством активированных эозинофилов, лимфоцитов и тКл [77]. Венулы расширены, повышение их проницаемости (наряду с клеточной инфильтрацией) приводит к плазматическому пропитыванию стенки бронхов. В бронхиальных железах, эпителии и базальной мембране выявляют IgE. Так как количество плазматических клеток-продуцентов IgE при этом не увеличено, предполагают, что AT продуцируются не локально; исследования в этом направлении активно продолжаются. Среди основных характеристик БрА выделяют гиперреактивность бронхов. У больных БрА повышена чувствительность ВП к бронхоконстрикторному действию медиаторов: гистамина, ацетилхолина и других холиномиметиков (метахо-лин, карбахолин), Лт04, ФАТ, nrD2, а также к холодному воздуху, физической нагрузке и специфическим аллергенам. Пороговая концентрация метахолина, вызывающая у не страдающих БрА лиц снижение ОФВ! на 20% 8 мг/мл. У больных БрА этот порог существенно ниже, в симптоматический период он не превышает 1 мг/мл. В то же время следует учитывать, что гиперреактивность бронхов обнаруживают и при других заболеваниях (табл. 22-3).
Реактивность бронхов оценивают по концентрации агониста, вызывающего снижение ОФВ! или уменьшение специфической проводимости. Развивающаяся при этом обструкция бронхов вызвана бронхоспазмом, а также отёком стенки бронха и гиперсекрецией слизи. Наиболее доступным и воспроизводимым показателем, отражающим изменение величины просвета бронха, признан показатель ОФВ1.
При аутопсии больных, погибших на высоте АстСт, обнаруживают эмфизе-матозно раздутые лёгкие (см. рис. 22-2 на вклейке). Просвет бронхов и бронхиол закупорен слизистыми пробками. В некоторых случаях видны ателектазы или очаги пневмонии. Для гистологической картины характерны участки с уменьшением или полным отсутствием бронхиального эпителия. В деэпителизированных областях выявляют скопления эозинофилов, специальные методы окраски позволяют обнаружить в участках десквамации эпителия главный щелочной беЛок эозинофилов. В слизистой и подслизистой оболочках, других прослойках соединительной ткани лёгких присутствуют активированные эозинофилы. Другие типичные находки в гистологических препаратах лёгких больных БрА гиперплазия слизистых желёз, отёк слизистой оболочки, гипертрофия гладких мышц, утолщение базальной мембраны (см. рис. 22-3 и рис. 22-4 на вклейке), а также отложения коллагена (типов I, II и III) и Ig. Эозинофилы обнаруживают и в слизистых пробках. Иногда в деэпителизированных участках слизистой эозинофилы отсутствуют, но выявляются нейтрофилы [74].