Подбор аллергенов

Для иммунотерапии АллР или атопической БрА наиболее часто используют экстракты клещей домашней пыли, спор грибов, пыльцы деревьев, трав и сорняков (виды пыльцы варьируют в зависимости от географической локализации; см. главу 7). Ключевую роль в подборе аллергенов для СИТ аллергенами играют результаты кожного тестирования [23]. PACT и другие тесты in vitro менее чувствительны и дороже, в связи с чем их используют чрезвычайно редко, ограничиваясь ситуациями, когда кожное тестирование даёт неудовлетворительные результаты [24]. Иммунотерапия эффективна только при условии совпадения результатов аллерго-логического обследования с клиническими данными. Так, иммунотерапия аллергеном пыльцы травы будет наверняка эффективна у больного с положительным результатом кожных проб и ринореей с конъюнктивитом, возникающими в июне-июле. Напротив, вряд ли улучшится после проведения СИТ аллергенами самочувствие пациента с круглогодичной ринореей, заложенностью носа и единственным положительным кожным тестом с аллергеном пыльцы травы. У многих больных АллР или атопической БрА выявляют гиперчувствительность к аллергенам животных. В этих случаях оптимальный метод специфической

терапии элиминация аллергена. Однако на практике далеко не всегда возможно устранение контакта с животным (например, у ветеринарных работников или при аллергии на перхоть собаки у слепого, пользующегося собакой-поводырём). В этих редких случаях можно проводить иммунотерапию аллергенами животных [25, 26] К сожалению, в процессе лечения аллергенами из перхоти достаточно часто развиваются местные или системные реакции, затрудняющие достижение эффективных поддерживающих доз аллергенов [27].

Технические аспекты Аллергенная активность экстрактов аллергенов и схемы иммунотерапии

Большинство применяемых экстрактов аллергенов ещё не стандартизовано. Существует несколько референс-препаратов, однако до настоящего времени производители редко используют их при изготовлении соответствующих экстрактов аллергенов [28]. Для характеристики количественного состава экстрактов аллергенов предложено несколько различных систем стандартизации (табл. 10-2). Следует отметить, что ни одна из наиболее часто используемых общепринятых систем стандартизации аллергенов (единицы белкового азота PNU, масса/объём) не характеризует аллергенную активность экстракта. Её оценивают различными способами: кожным аллергометрическимтитрованием [28], конкурентным радиоиммунологическим анализом [29], определением содержания главных антигенных детерминант, например Аг Е (Amb а 1) амброзии [30], Аг Rey 1 определённых трав [31 ], Аг Der р 1 экстрактов клеща [32] или Fel d 1 аллергена кошки [33]. Для стандартизации экстрактов применяют методы встречного иммуноэлектрофореза или изоэлектрического фокусирования [34]. После тщательного исследования состава и иммунных свойств Подкомитетом по стандартизации аллергенов Международного союза иммунологических обществ стандартизованные экстракты пыльцы амброзии [35] и Dermatophagoidespteronyssinus [36] были выражены через произвольную систему международных единиц ME (internatignal units, Ш). Менее точные методы (масса/объём) будут применяться до тех пор, пока не будут установлены контрольные стандарты и количественные характеристики активности для всех существующих экстрактов аллергенов.

При использовании для СИТ аллергенами нескольких аллергенов экстракты вводят раздельно или в виде смеси (микста). Это значит, что больной, получающий иммунотерапию экстрактом пыльцы травы и дерева, может принимать препараты в двух различных инъекциях или в одной, содержащей оба препарата. Применение микстов предпочтительнее с точки зрения удобства для пациента. В клинической практике используют две формы специфической иммунотерапии аллергенами: предсезонную и круглогодичную. Предсезонное лечение, проводимое при аллергии на пыльцу, начинают, как правило, за 36 мес до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждые 47 дней до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курс за 12 нед до начала сезона. На следующий год иммунотерапию возобновляют в то же время. В последнее время даже при пыльцевой аллергии предпочтение отдают круглогодичной схеме иммунотерапии, когда больной получает инъекции причинно-значимых аллергенов на протяжении года. Лечение высокими дозами пыльцевых экстрактов приводит к существенному снижению выраженности клинических симптомов и изменениям иммунологических параметров (по сравнению с терапией низкими дозами). При использовании круглогодичной схемы СИТ аллергенами больной получает ббльшую суммарную дозу аллергена, чем при предсезонной схеме, что обеспечивает более продолжительный и выраженный клинический эффект. Схема введения по Rinkel (низкодозо-вый протокол) признана неэффективной [37J. Чётких указаний о сроках оптимальной продолжительности иммунотерапии нет. Если у больных, получающих иммунотерапию, положительную динамику симптоматики отмечают на протяжении трёх сезонов, в большинстве случаев эффект СИТ аллергенами при прекращении иммунотерапии сохраняется. Одна из наиболее распространённых схем введения экстракта аллергена при проведении круглогодичной иммунотерапии приведена в табл. 10-3.