Полипу носа
Полипоз носа диагностировали и лечили ещё в античные времена [1], а ас-пириновая триада (триада ASA) полипоз носа в сочетании с БрА и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты известна с
Распространённость полипоза практически не исследована. Наиболее часто полипы выявляют у мужчин в возрасте 3040летг причём среди больных аллерги-ческими забеливаниями .полипоз встречается чаще. Полипы крайне редко встречаются у детей, в этих случаях исключают муковисцидоз, сопровождающийся полипозом в 6,7-26,0% случаев [8, 9]. Из2П больных с полипозом [10] большинство (71%) страдали также БрА, у 14% из них отмечена непереносимость ацетилсалициловой кислоты. Более того, после введения ацетилсалициловой кислоты у 8% больных с полипозом без повышенной чувствительности к салицилатам в анамнезе развился обструктивный синдром [10, 11].
Клиническая картина
Обычные симптомы полипоза постоянная заложеность носа,ринорея, частичная или полная, утрата обоняния. Разрастание полипов может привести к расширению переносицы [12]. Иногда полипы могут прорастать внутрь орбиты и сдавливать глазное яблоко, вызывая принимаемый за опухоль орбиты односторонний проптоз [13]. Ддя выявления полипов носа (наряду с осмотром при помощи носового зеркала) полезна фиброриноскопия. Полипы представляют собой луковицеобразные полупрозрачные или непрозрачные образования, лучше наблюдаемые при их росте из-под средней или нижней носовых раковин, вызывающие частичную или полную закупорку носовых ходов. Болезненность в области лба, решётчатой кости или верхней челюсти в сочетании с гнойными выделениями из носа свидетельствуют о сопутствующем остром или хроническом синусите. Для выявления полипоза может потребоваться проведение рентгенографии придаточных пазух носа. Наиболее типичные рентгенологические признаки полипоза расширение лабиринтов решётчатой кости, скопление гноя или слизи в околоносовых пазухах, общее затенение в области гайморовой и лобной пазух, ячеек решётчатой кости [12].
Этиология
Механизмы, приводящие к образованию и росту полипов, до настоящего времени остаются неясными. Чёткой связи между наличием аллергического заболевания и назальным полипозом не выявлено. Определённую роль в развитии полипоза играют тКл и их медиаторы, наряду с эозинофилами в изобилии представленные в ткани полипа [14]. Пассивная сенсибилизация, ткани носового полипа сывороткой больных аллергическими заболеваниями и последующее воздействие аллергеном приводит к высвобождению гистамина и других медиаторов воспаления [15]. Из ткани носовых полипов выделены факторы роста, способные in vitro стимулировать активацию базофилов, эозинофилов, тКл и тем самым поддерживать воспаление [16, 17]. В полипозной ткани повышено содержание СD8+Т-лимфоцитов [18], а в тканевой жидкости содержатся высокие концентрации IgG, IgM, IgE [19].
В патогенезе полипоза принимают участие и другие факторы. Известно, что в культуре ткани полипа хорошо размножается вирус гриппа А, хотя это и не доказывает роли вирусной инфекции [20]. Определённую роль могут играть также вегетативные и эндокринные расстройства, неадекватные вазомоторные реакции. Хотя наследственной предрасположенности при полипозе не выявлено, в некоторых семьях полипы носа, БрА и непереносимость ацетилсалициловой кислоты встречаются чаще обычного [21]. Согласно одной из гипотез, развитие аспири-новой триады связано с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты, что ведёт к избыточной продукции Лт. Повышение концентрации Лт в носовом секрете больных полипозом после приёма ацетилсалициловой кислоты подтверждает это предположение{11} " Таким образом, процесс образования полипов достаточно сложен и протека-ет под действием аллергических механизмов, инфекционных и раздражающих воздействий, генетические и метаболических и метаболических факторов.
Лечение
Хирургическое лечение полипоза часто приносит неудовлетворительные результаты. Простое удаление полипов носа приводит лишь к временному облегчению симптомов обструкции, за которым, как правило, следует рецидив. Показано, что местное лечение препаратами ГК более эффективно, чем полип-эктомия f 221. В отличие от ГК, антигистаминные и противоотёчные средства не уменьшают размеры носовых полипов. Применение назальной формь бек-лометазона в суточной дозе 400 мг уменьшает отёчность, ринорею и раздражение слизистой оболочки, вызывающие упорное чиханье 1231. Во многих случаях своевременное применение местных форм ГК позволяет избежать полип-эктомии {24]~" " ~" 4 Рекомендуемая начальная дозировка беклометазона по 2 впрыскивания (по 50 мг каждое!в каждую половину носа дважды в день при необходимос-ти может быть увеличение в 2 раза. В четырёхмесячном ДСПТИП показана эф- фективность лечения полипов другим ГК местного действия будесонидом; терапия сопровождалась снижением количества эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки носа Г251. Длительный ежедневный приём местных форм ГК безопасен и не вызывает атрофических изменений слизистой оболочки носа [26]. Высокоэффективностиназальная форма флутишзона При неэффективности назальнех форм ГК рекомендуют проведение 57-дневнопГ курсапреднизона per os (30-35мг в день), однако длительного перорального приёма ГК при этом следует избегать После уменьшения полипов под влияни-ем преднизона для профилактики рецидивов необходимо назначить поддержи-вающее лечение местными ГК. При сопутствующей инфекции пазух эффективность интраназальных ГК снижена. Рациональная тактика при этом сводится к своевременному выявлению синусита и проведению адекватного курса антибактериальной терапии. При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Это относится прежде всего к сочетанию полипоза и хронического синусита, не поддающегося антибиотикотерапии. Полипэктомия показана также при полной обструкции носовых ходов, создающей особый дискомфорт. Сочетание полипов с персистирующим этмоидитом и закупоркой ячеек требует более сложной коррекции. Сфеноидэктомия с полной марсупиализацией этмои-дального синуса и удалением средней носовой раковины позволяет в 85% случаев эффективно предупреждать рецидивы полипоза [27]. Развитие бронхоспазма в послеоперационном периоде после хирургического лечения полипов носа у больных БрА встречается редко, тем не менее в предоперационном периоде следует усилить базисную противовоспалительную терапию (интал, ингаляционные ГК). Неспецифическая реактивность ВП у больных БрА после полипэктомии существенно не повышается [28]. Для профилактики рецидивов после полипэктомии или сфеноэтмоидэктомии необходимо назначение поддерживающего курса местными формами ГК [53].