Поражения почек

Почки активно участвуют в выведении ЛС из организма, вследствие чего в органе создаются высокие концентрации разнообразных, в том числе токсических, веществ. АнШ, а также иммунная гемолитическая анемия могут привести к некрозу почечных канальцев. К редко встречающимся первичным поражениям почек при лекарственной аллергии относят гломерулонефрит, нефротический синдром и острый интерстициальный нефрит. Признаки гломерулонефрита при сывороточноподобной болезни, а также индуцированного ЛС волчаночноподобного синдрома встречаются редко. По всей вероятности, это преходящий и полностью обратимый феномен, быстро исчезающий после прекращения приёма Л С. Развитие гломерулонефрита возможно при аллергическом васкулите. У10% героиновых наркоманов на аутопсии обнаруживают хронический гломерулонефрит, связанный с образованием иммунных комплексов, в состав которых входят вещества, попадающие в состав наркотика при его кустарном изготовлении [176]. Описан синдром Гудпасчера (лёгочное кровотечение и прогрессирующий гломерулонефрит) у получавшего лечение пеницил-ламином [177] пациента с болезнью Уилсона-Коновалова. Нефротический синдром, вызванный гиперчувствительностью к ЛС, приводит к развитию мембранозного гломерулонефрита. К развитию этого иммуно-комплексного по своей природе процесса может привести приём солей тяжёлых металлов (прежде всего препаратов золота), каптоприла, героина, НПВС, пеницилламина и пробенецида [178, 179]; менее часто поражения связаны с про-тивосудорожными средствами (мезантоин, триметадион, параметадион), производными сульфонилмочевины, препаратами лития, ампициллином, рифам-пицином, тиамазолом. С прекращением приёма соответствующего ЛС протеи-нурия обычно исчезает. К развитию острого интерстициального нефрита могут привести р-лактамные антибиотики (в частности, метициллин), НПВС, рифампицин, производные сульфаниламидов, каптоприл, аллопуринол, метилдопа, противосудорожные препараты, циметидин и ципрофлоксацин [180]. Вызванный приёмом ЛС интерстици-альный нефрит следует исключать в случаях, когда острая почечная недостаточность сочетается с лихорадкой, кожной сыпью, артралгией, эозинофилией, невыраженной протеинурией, микрогематурией и эозинофилурией, развивающимися спустя несколько дней или недель после назначения препарата. К развитию заболевания у пожилых больных может привести длительный приём НПВС, при этом на фоне массивной протеинурии быстро прогрессирует почечная недостаточность [181]. Участие иммунных механизмов при этом варианте индуцированной приёмом ЛС нефропатии (в частности, у чувствительных к метициллину больных) доказывает выявление отложений пенициллиновых гаптенных групп и Ig вдоль базальных мембран клубочков и канальцев, выявление циркулирующих AT к базальным мембранам канальцев, а также положительные результаты кожного теста и реакции бласттрансформации лимфоцитов на метициллин [182]. При своевременной отмене ЛС, вызвавшего заболевание, прогноз благоприятный; полное выздоровление наступает, как правило, в течение 12 мес. После выздоровления следует исключить применение вызвавшего (или близкого к нему по химическому строению) препарата, поскольку описаны случаи нефропатии, связанные с перекрёстными реакциями между метициллином и другими р-лактамными препаратами, а также между различными НПВС.

Поражения лимфоидной системы

Л имфаденопатия относится к синдромам, характерным для сывороточной болезни, часто встречаясь также при индуцированном приёмом ЛС волчаночнопо-добном синдроме. Изолированная лимфаденопатия, клинически и патоморфо-логически сходная со злокачественной лимфомой, может развиться при длительном применении некоторых противосудорожных средств (прежде всего фенитоина) [183]. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, но встречается и генерализованный вариант; гепатомегалия и спленомегалия при этом не характерны. Наряду с изменениями со стороны лимфатических узлов, больных беспокоят лихорадка, кореподобная или эритематозная сыпь, эозино-филия, реже проявления артрита и желтуха. Патогенез этого синдрома неизвестен, однако фенитоин способен индуцировать иммуносупрессию, ведущую затем к лимфоретикулярной малигнизации. Реакция обычно разрешается в течение нескольких недель после отмены ЛС, но быстро рецидивирует при его повторном введении. После прекращения приёма ЛС у некоторых пациентов может развиться болезнь Ходжкина или лимфома [184].

Терапия фенитоином, аминосалициловой кислотой и дапсоном может привести к развитию синдрома, клинически напоминающего инфекционный моно-нуклеоз [185].

Поражения сердца

Аллергический миокардит как изолированная патология встречается редко. Несмотря на то, что для диагноза достаточно эндомиокардиальной биопсии, для большинства описанных случаев миокардит устанавливают только при аутопсии [186]. Как правило, смерть наступала внезапно, при лечении других, потенциально несмертельных заболеваний [187]. Развитие этой патологии ассоциируют с применением сульфаниламидов, метилдопы, пенициллина и его производных. Многие из этих ЛС известны как причина аллергического васкулита. Присоединение аллергического миокардита следует исключать при появлении у больных с лекарственной аллергической реакцией (особенно при выраженной эозинофилии) изменений ЭКГ, сочетающихся с необъяснимой тахикардией, незначительным повышением активности ферментов миокарда в сыворотке крови и кардиомегалией [188]. Подтверждает диагноз исследование биоптата эндокарда, где выявляют диффузные интерстициальные инфильтраты, богатые эози-нофилами. Ввиду того, что некроз кардиомиоцитов при аллергическом миокардите выражен незначительно, стойкие сердечные нарушения встречаются реже, особенно при своевременном выявлении и отмене вызвавшего аллергическую реакцию ЛС. Большинство больных выздоравливают в течение нескольких дней или недель. При персистирующем характере и выраженных тяжёлых проявлениях миокардита показана интенсивная терапия с использованием ГК и/или иммунодеп-рессантов. Пациенты с диагностированным аллергическим миокардитом составляют, по-видимому, лишь часть от фактически имеющих место самопроизвольно излечивающихся и остающихся нераспознанными случаев заболевания.