Аллергические болезни     |     Способы применения лекарственных средств

Принципы ведения больных

В этом разделе рассмотрены принципы ведения больных с аллергическими реакциями на ЛС: лечение, профилактика, последующее применение ЛС. Лечение аллергических реакций, вызванных лекарственными препаратами

Общие принципы

Отмена подозреваемого Л С наиболее полезный диагностический приём при лекарственной аллергии, одновременно представляющий и первое терапевтическое мероприятие. Достаточно часто дополнительные терапевтические процедуры не требуются, и клинические проявления лекарственной аллергии успешно разрешаются в течение нескольких дней или недель без существенных последствий. В редких случаях возможны клинические ситуации, при которых продолжение применения подозреваемого ЛС жизненно необходимо. Риск, связанный с продолжением лечения, может быть меньшим по сравнению с вызванным прекращением лечения основного заболевания. В этих редких случаях лечение проводят при тщательном наблюдении за состоянием больного, регулярно контролируя возможное прогрессирование реакции (например, не приобретает ли изначально кореподобная сыпь характер эксфолиативной), а также используя противоаллергические средства, прежде всего антигистаминные препараты и ГК.

Симптоматическое лечение

Цель фармакотерапии аллергических реакций на ЛС уменьшение симптоматики, в связи с чем интенсивность лечения определяет прежде всего характер реакции (местные проявления или системное поражение) и степень её тяжести. Лечение АнШ и анафилактоидных реакций, крапивницы, ангионевротического отёка и БрА детально рассматривается в соответствующих главах этой книги. В большинстве случаев вызванной применением ЛС сывороточной (или сыво-роточноподобной) болезни оказывается достаточным назначение антигистаминных препаратов. При выраженных проявлениях дополнительно назначают преднизон в стартовой дозе 4060 мг в день с последующим уменьшением дозы в течение 7-10 дней. Для удаления иммунных комплексов иногда применяют плазмаферез. Лечение больных с синдромом Стивенса-Джонсона включает назначение ГК в высоких дозах (подробнее см. главу 16). Для менее выраженных амбулаторных случаев рекомендуемая минимальная доза преднизона 80 мг в день, при тяжёлых случаях необходима обязательная госпитализация с назначением по 60 мг метилпреднизолона внутривенно каждые 46 ч до ослабления проявлений заболевания. При синдроме Лайелла пациентов лучше всего лечить в ожоговых учреждениях (главная причина смерти у них сепсис). ГК успешно применяют также и при лечении других иммунологически опосредованных реакций, индуцированных приёмом ЛС: лекарственной лихорадки, волчаночноподобного синдрома, васкулита, цитопений, а также поражений печени, почек и сердца.

Профилактика лекарственной аллергии

Оптимальным способом уменьшения частоты аллергических реакций на ЛС служит прописывание медикаментов, строго оправданное клинической ситуацией. При анализе 30 случаев летального исхода от АнШ, вызванного применением пенициллина, чёткие показания для его назначения имелись только у 12 больных [200]. При оценке случаев гиперчувствительности к аллопуринолу оказалось, что ЛС было назначено корректно лишь в 14 из 72 случаев, 17 из которых закончились летальным исходом [201]. К серьёзным проблемам относится полипраг-мазия, когда неоправданное применение множества медикаментов осложняет идентификацию препарата, причастного к возникновению реакции. В Шотландии, где ЛС используют примерно в два раза меньше, чем в США, распространённость побочных реакций на Л С значительно ниже [202]. Врачи должны быть хорошо информированы относительно побочных реакций на ЛС.

Меры предупреждения лекарственной аллергии со стороны пациента

Особая роль в профилактике лекарственной аллергии принадлежит аллерго-логическому анамнезу. Больного или ответственное за него лицо следует тщательно расспросить обо всех имевших место ранее любых реакциях на ЛС, а также получить информацию обо всех когда-либо принимавшихся ЛС. Ценную информацию относительно предыдущих нежелательных реакций может предоставить просмотр медицинских записей. К сожалению, многие медицинские работники пренебрегают сбором лекарственного анамнеза и записями о нём в медицинских картах. Причём неполное отражение этих жалоб в документации не связано с неспособностью больного дать точную информацию [203]. Недостатки при проведении этой простой процедуры способны не только нанести ущерб здоровью больного, но могут вылиться в претензии по поводу преступной небрежности (халатности) врача [204]. Несмотря на то, что при таком подходе реальна проблема гипердиагностики, обычно рекомендуют учитывать всё, что скажет больной, даже без необходимой в таких случаях регистрации в медицинских документах. К счастью, в большинстве клинических ситуаций имеется возможность для назначения альтернативных препаратов, не обладающих перекрёстной реактивностью. Хотя наиболее часто применяемые ЛС индуцируют иммунный ответ только у небольшой доли больных, а клинические проявления реакций гиперчувствительности возникают у ещё меньшего числа пациентов, тяжесть последствий и ятрогенный характер заболевания заставляют относиться к проблеме лекарственной аллергии с высокой степенью настороженности.

Приемлемые тесты

Наиболее высокочувствительный метод диагностики острых IgE-опосредован-ных генерализованных реакций на белковые препараты кожное тестирование; его проведение обязательно перед введением чужеродных иммунных сывороток для уменьшения вероятности развития АнШ (но не сывороточной болезни).

Для небелковых препаратов, индуцирующих гаптен-опосредованные механизмы формирования немедленной гиперчувствительности, кожные пробы применяют с достаточно надёжными результатами только для пенициллина. В отношении других Л С такое тестирование позволяет обнаружить IgE-AT к препарату (если положительная реакция выявляется при концентрациях препарата, не дающих ложноположительных результатов у здоровых лиц). Однако отрицательный результат кожных проб в этих случаях не исключает возможности развития клинических проявлений аллергии при применении препарата. Приемлемые скрининговые тесты in vitro для определения гиперчувствительности к ЛС отсутствуют. Простота, быстрое получение результата и чувствительность кожного тестирования делает его в реальной клинической ситуации методом выбора.