Профессиональные аллергические заболевания лёгких
Лесли К. Грэммер Заметки для практикующих врачей
• При диагностике аллергических заболеваний лёгких профессионального характера (ПАЗЛ) часто приходится сталкиваться с материальными интересами работников и юридическими проблемами, затрудняющими оценку клинических данных.
• При диагностике ПАЗЛ следует с осторожностью подходить к диагнозу синдром раздражения дыхательных путей.
• В связи с тем, что формальдегид вызывает раздражение ВП практически у всех лиц, существование истинной аллергии на это вещество вызывает большие сомнения.
• Практический аллерголог успешно выявляет профессиональную аллергию на вещества белковой природы. Для диагностики аллергии на низкомолекулярные соединения необходимо проведение специального научного исследования.
Индустриализация ведёт к появлению множества материалов, способных вызывать развитие иммунных реакций у контактирующих с ними работников. При обследовании больных с ПАЗЛ оказалось, что многие из них обусловлены иммунными механизмами [1]. Профессиональные аллергические заболевания лёгких представлены двумя нозологиями: профессиональная БрА и ГипПн [2]. Некоторые профессиональные агенты могут вызывать развитие обоих заболеваний (например, ТМА или Аг определённых видов грибов) [3]. Вместе с тем многие химически активные вещества (тот же ТМА), наряду с индукцией иммунных реакций, обладают и прямым раздражающим действием на ВП. Наконец, в некоторых случаях (например, при реакции на изоцианаты) точные механизмы ПАЗЛ до настоящего времени окончательно не установлены.
Эпидемиология
Истинные значения заболеваемости и распространённости ПАЗЛ определить сложно, что связано с несколькими причинами. Во-первых, на производствах с высоким риском развития ПАЗЛ обычно высокая текучесть кадров, и в основную выборку попадают работники, ещё не успевшие сенсибилизироваться [4] (например, при изучении высокой текучести кадров на предприятиях электронной промышленности, где работают с платиной, было выявлено, что причиной ухода значительной части рабочих явились именно респираторные заболевания [5]). Во-вторых, сведения о профессиональных заболеваниях обычно занижаются [6] (например, в США предполагаемая распространённость профессиональных болезней больше 20%, но эти заболевания официально зарегистрированы только у 2% [7]). В-третьих, распространённость ПАЗЛ варьирует в зависимости от характера воздействующего Аг (так, если у контактирующих с животными распространённость ПАЗЛ составляет 6% [8], то у рабочих, подверженных действию протео-литических ферментов, она может достигать 45% [9]). В индустриально развитых странах около 2% всех случаев БрА связано с профессиональной деятельностью больного [10]. Поданным Американской инспекции по социальному обеспечению нетрудоспособного населения министерства труда, БрА профессионального происхождения составляет около 15% всех случаев заболевания [11].
Медико-юридические аспекты
Большинство Аг, вызывающих профессиональную БрА, белки растительного, животного или микробного происхождения, и в силу этого не все аллергены входят в реестр Американской инспекции по социальному обеспечению нетрудоспособного населения. Некоторые низкомолекулярные аллергены (изоци-анаты, ангидриды, платина) регламентируются инспекцией; их предельно допустимые концентрации (ПДК) в воздухе приведены в Своде федеральных инструкций (Code of Federal Regulations, CRF 29.1910.1000) [12], а в России в Общесоюзных санитарно-гигиенических и сацитарно-противоэпидемических правилах и нормах ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны (Москва №4617-88) и Ориентировочные безопасные уровни воздействия вредных веществ в воздухе рабочей зоны №5203-90. В настоящее время известно более 200 различных веществ, способных при вдыхании сенсибилизировать организм и вызывать профессиональную БрА [13]. ПАЗЛ подпадают под законодательство с правами на компенсацию ущерба здоровью лишь в нескольких европейских странах. Во Франции в качестве причин ПАЗЛ признаны изоцианаты, ферменты биологического происхождения и пыль тропических деревьев [13]. В Великобритании к таким веществам отнесены соли платины, изоцианаты, канифоль и эпоксидные смолы. Даже в странах, где есть соответствующее законодательство, его выполнение затрудняется отсутствием чётких диагностических критериев для вызываемых этими аллергенами ПАЗЛ [14]. В США вопросы, касающиеся профессиональных вредностей и трудового законодательства, рассматриваются на федеральном уровне, уровне штата и местном уровне [15]. Вещества, способные сенсибилизировать при воздействии через воздухоносные пути, считаются потенциально опасными, в связи с чем подверженные их воздействию работники подпадают под охрану законодательства. Общие элементы большинства законов, связанных с профессиональными вредностями, таковы:
• работодатель извещает государственные органы об использовании им вредных веществ;
• работодатель доводит до служащих доступную информацию о вредных веществах, с которыми они контактируют;
• для служащих должны быть доступны полные данные, касающиеся опасных веществ в рабочей зоне;
• маркировка контейнеров с опасными веществами;
• обучение служащих по вопросам опасности для здоровья, методам обнаружения и защиты при обращении с опасными веществами.