Аллергические болезни     |     Диагностические критерии

Синдром гейнера

Синдром Гейнера (Heiner) редкая форма первичного гемосидероза лёгких, вызванного повышенной чувствительностью к коровьему молоку. Заболевание встречается у новорождённых и детей раннего возраста, проявляется свистящим дыханием, одышкой, хроническим кашлем, периодически возникающими инфильтратами в лёгких, гипохромной микроцитарной анемией и задержкой роста [117]. Типичны проявления в виде ринита и гипертрофии назофарингеальных тканей, формирование лёгочного сердца [118], рецидивирующий средний отит и разнообразные симптомы со стороны ЖКТ [119]. В биоптатах лёгочной ткани или желудочных аспиратах обнаруживают нагруженные гемосидерином макрофаги, подтверждающие диагноз гемосидероза [ 117]. У больных с положительными кожными пробами на белки коровьего молока обычно выявляют эозинофилию и высокие титры преципитинов к многим белкам молока, уровень которых не коррелирует с клиническими проявлениями болезни, в связи с чем их значение остаётся неясным [118]. Симптомы регрессируют при исключении молока из рациона и вновь появляются при повторном его добавлении. При тяжёлом течении болезни может потребоваться лечение ГК.

По сравнению с другими больными гемосидерозом лёгких результаты лечения и прогноз у больных с высокими титрами преципитинов к компонентам коровьего молока лучше [ 120]. При выраженной анемии у больных гемосидерозом лёгких следует обязательно исключить наличие повышенной чувствительности к молоку.

Бронхиальная астма при ингаляционном контакте с пищевыми аллергенами

IgE-опосредованные реакции могут развиваться при вдыхании аэрозолей пищевых аллергенов, что чаще происходит при профессиональном контакте. Клинические проявления аналогичны таковым при воздействии других аэроаллергенов (риноконъюнктивит, БрА), но с преобладанием симптомов БрА. В типичных случаях у больных обнаруживают специфические IgE-AT к пищевому продукту, выявляемые при кожном тестировании или в PACT. Впервые астма пекарей описана как профессиональная аллергия в 1705 г. Бернадино Рамаццини в его трактате "De Moribus Artifucum Diatriba" (болезни рабочих) [121]. Это самое распространённое заболевание лёгких, вызванное пищевыми продуктами; встречается среди работников, постоянно контактирующих с мукой. Чаще всего причиной является аллерген пшеничной муки, IgE-AT к которому обнаруживают у больных астмой пекарей [122-124]. Повышенную чувствительность к муке и некоторым загрязняющим её компонентам (плесневым грибам, клещам) подтверждают результаты бронхопровокационных тестов [125127]. Описаны случаи сенсибилизации с образованием IgE-AT в результате воздействия белкового аэрозоля в составе пара от кипящих блюд у кулинаров, работающих с крабами [128]. У 12 из 54 больных БрА, развившейся вследствие ингаляции крабовых аллергенов, приступ удушья провоцировался и при употреблении крабов в пищу [128]. Аналогичный феномен описан и у работающих с чесноком [129]. Однако у большинства больных БрА пекарей употребления пшеницы не приводит к появлению симптомов астмы [123]. В литературе встречаются отдельные сообщения об аллергии, развившейся при употреблении пищи, контаминированной аэроаллергенами [130, 131]. В табл. 14-1 перечислены пищевые аллергены, вызывающие заболевания лёгких.

Анафилаксия, провоцируемая физической нагрузкой

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, проявляется развитием прогрессирующей эритемы и зуда по всей поверхности тела, приводящей при продолжении нагрузки к появлению генерализованной крапивницы, отёку гортани, бронхоспазму, гастроинтестинальных симптомам, коллапсу [132]. У некоторых больных симптомы появляются только в том случае, если физической нагрузке за 2 ч или менее 1 ч предшествовал приём пищи [133]. Сами по себе в отдельности приём пищи и физическая нагрузка у этих больных анафилактическую реакцию не вызывают [133, 134]. В ряде случаев анафилаксия возникает при приёме перед нагрузкой любой пищи [133, 134], в других случаях она ассоциирована с употреблением определённых продуктов, обычно сельдерея [133] или ракообразных [135]. В последнем случае употребление аллергенных продуктов в пищу, не сопряжённое с физической нагрузкой, не вызывает аллергических реакций, несмотря на положительные результаты кожных тестов с соответствующими пищевыми Аг [133, 135]. Приступы можно предупредить, исключив приём пищи в течение 4 ч до и после физической нагрузки [ 134]. Профилактика анафилаксии включает обязательное наличие у больных эпинефрина для инъекции; больным не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в одиночку. Механизм этого типа анафилаксии до конца не выяснен; предполагают, что реакция обусловлена дегрануляцией тКл [132].

Связанные с приёмом пищи реакции неясного генеза

Пищевые добавки. Аллергические реакции на пищевые добавки встречаются редко, их значение часто переоценивается. При исследовании 132 больным с жалобами на непереносимость пищевых добавок в ДСПТИП реакции подтвердились лишь у 3 человек [136]. Крайне редко обострение БрА может вызвать мета-бисульфит [137]. Ни у одного из 13 больных (12 с идиопатической анафилаксией и 1 с хронической крапивницей), связывающих обострение с ресторанной пищей, при провокационном тесте пероральное введение метабисульфита не привело к положительной реакции [138]. ВдвухДСПТИП (всего61 больной), проведённых у больных с жалобами на гиперчувствительность к аспартаму, приём последнего вызывал развитие побочных реакций не чаще, чем плацебо [ 139, 140]. Тем не менее институт аллергии UCB не рекомендует больным с аллергией употребление продуктов, содержащих пищевые добавки Е220-227,249-252,210-219,321, 102, 110, 122, 123, 124, 127, 151, В550-553.

Разные проявления. В литературе можно встретить сообщения об обострении некоторых заболеваний после употребления определённых продуктов. В некоторых из них наличие непереносимости было подтверждено в ДСПТИП: случай артрита [141] и 16 случаев мигрени и эпилепсии у детей (после приёма некоторых продуктов у 15 из них появлялись симптомы мигрени, у 8 эпилептические припадки) [142]. Хотя полученные результаты и доказывают наличие связи между употреблением определённых пищевых продуктов и обострением болезни, в основе патологического процесса при этом могут лежать другие, неиммунные механизмы.

Диагностика

Диагностика пищевой аллергии требует тщательного сбора анамнеза. Прежде всего следует дифференцировать истинную пищевую аллергию от других видов непереносимости пищевых продуктов и их компонентов (табл. 14-2).

Поливалентная пищевая аллергия встречается редко. Жалобы на непереносимость большого количества продуктов, необычные клинические проявления и выраженная потеря массы тела на фоне жёстких диет часто свидетельствуют о неприятии пищи, в основе которого лежат психологические проблемы. Деталь-Таблица 14-2. Данные, имеющие значение для диагностики пищевой аллергии:

Вид подозреваемого пищевого продукта

Количество продукта, необходимое для появления реакции

Реакция на употребление продуктов в прошлом

Интервал времени между употреблением продукта и развитием реакции (прежде всего для IgE-обусловленных реакций, проявляющихся в течение 2 ч после приёма пищи)

Клинические проявления, соответствующие пищевой аллергии Исчезновение симптомов после элиминации продукта Продолжительность симптоматики Медикаменты, необходимые для купирования реакций (если применялись) ный сбор анамнеза помогает с высокой степенью достоверности выявить этиологически значимый пищевой продукт при заболеваниях, в основе которых лежат реакции немедленного типа; он менее информативен при диагностике других хронических болезней (например, АтпДт) [143]. Объективное обследование больного даёт информацию только в период обострения. Для подтверждения пищевой аллергии применяют ряд тестов, проводимых in vivo или in vitro. К первым относятся скарификационные кожные пробы и эли-минационные диеты. Кожное тестирование проводят в случаях, когда имеются подозрения на IgE-опосредованный механизм гиперчувствительности к пищевым продуктам. Кожные тесты весьма достоверны [144, 145]; к их преимуществам относится быстрота.получения информации [145, 146]. Техника постановки кожных проб аналогична тестированию с другими аллергенами, обычно применяют метод скарификации или прик-тест [146]. В качестве положительного контроля используют гистамин, отрицательного физиологический раствор. Экстракты фруктов и овощей нестабильны, в связи с чем иногда приходится прибегать к использованию натуральных свежих продуктов. Пищу можно растереть по коже и затем её скарифицировать или вначале ввести иглу в пищевой продукт, а затем ею скарифицировать кожу. При использовании нестандартизованных аллергенов высок риск ложноположительных реакций; кроме того, Трудно соблюсти условия стерильности, поэтому проводить такие тесты мы не рекомендуем. Положительной считают реакцию, если размер волдыря на 3 мм и более превышает таковой в отрицательном контроле [ 146]. С оффицинальными экстрактами частота ложноотрицательных реакций низка, воспроизводимость ожидаемого отрицательного результата более 95% [147]. Воспроизводимость ожидаемого положительного результата значительно ниже: у лиц с высокой вероятностью пищевой аллергии примерно 60%, с низкой до 3% [147]. Вместе с тем у последних воспроизводимость ожидаемого отрицательного результата скарификационного теста на пищевой продукт приближается к 100% [147, 148]. По отношению к результатам, полученным при ДСПТИП, внутрикожное тестирование с большей вероятностью может дать системную реакцию и ложноположительные результаты, чем скарификационное введение пищевого аллергена [146, 148]. Элиминационная проба заключается в исключении на 7-14 дней из пищевого рациона всех пищевых продуктов, подозреваемых в качестве причины аллергической реакции. Если подозрительных продуктов несколько, пробу можно повторить, каждый раз последовательно исключая определённые продукты. Использование элиминационных диет эффективно при диагностике хронических заболеваний (например, АтпДт), а также у детей в тех случаях, когда сразу определить аллергенный продукт не удаётся. Если состояние больного на фоне элими-национной диеты не улучшается, это означает, что исключаемый продукт непричастен к симптоматике аллергического заболевания. В редких случаях для подтверждения этиологической значимости продукта прибегают к сочетанию элиминационного и провокационного пищевых тестов. На фоне улучшения состояния, вызванного элиминационной диетой, больному назначают приём продукта, подозреваемого в качестве причины заболевания, и оценивают состояние в течение 24-48 ч. Рекомендуют введение только одного продукта, при необходимости исследования нескольких аллергенов каждый из них вводят по отдельности с интервалом 2448 ч. Элиминационные пробы весьма утомительны как для врачей, так и для пациентов и требуют больших затрат времени. Кроме того, постоянная элиминация пищевых продуктов может привести к неполноценному питанию, что серьёзно сказывается на состоянии здоровья детей [149]. Если причинная связь между приёмом продукта и проявлением симптомов трудноуловима, может оказаться полезным ведение пищевого диетического дневника, где постоянно записывают данные о всех употреблённых продуктах и каких-либо последующих симптомах. Хотя в этом случае нет риска пищевого дисбаланса, вероятность установления причины заболевания ниже. У лиц с профессиональными аллергическими заболеваниями, вызванными пищевыми продуктами (аллергический риноконъюнктивит или БрА), для подтверждения диагноза может потребоваться исследование показателей проходимости бронхов, наиболее эффективны многократные измерения (пикфлоуметрия) в течение дня на рабочем месте [150]. Иногда при необходимости прибегают к проведению провокационного ингаляционного теста с вдыханием раствора предполагаемого аллергена. Этот метод должен проводиться строго в стационарных условиях. Из тестов in vitro используют аллергосорбентные методы (PACT, иммунофер-ментные и иммунофлюоресцентные варианты метода), позволяющие количественно определять специфические сывороточные IgE. Эти методы менее специфичны [ 147], чем кожные тесты, и более дорогостоящи. Однако, в отличие от последних, они могут быть проведены и в период обострения заболевания, не дожидаясь ремиссии, что значительно ускоряет получение этиологического диагноза. Кроме того, в случае распространённого АтпДт или дермографизма, когда возможность для постановки кожных проб отсутствует, тесты in vitro остаются единственно возможными методами специфической диагностики.

Золотым стандартом в диагностике пищевой аллергии является ДСПТИП [38]. При оценке продуктов, причинная значимость которых маловероятна, а результаты кожных проб и PACT отрицательные, более практично применять открытые или простые слепые пероральные провокационные тесты в условиях медицинского учреждения. В тех случаях, когда предполагаемые аллергенные продукты составляют внушительный список, подтвердить результаты может только ДСПТИП. Его значимость особенно высока у детей, так как элиминация большого количества пищевых продуктов может привести к неполноценности рациона и развитию заболеваний, связанных с недостатком питания [149]. Продукты для ДСПТИП подбирают по данным анамнеза, кожных проб, PACT и/или эли-минационных диет. Перед проведением ДСПТИП подозреваемые продукты должны быть исключены из рациона на 7-14 дней, а все медикаменты, способные повлиять на результаты (антигистаминные препараты, ГК), отменены. Необходимо использовать стандартизованные системы оценки симптомов, должны быть наготове средства для экстренной терапии на случай развития анафилаксии. Больных с тяжёлыми анамнестическими реакциями на пищу (прежде всего лиц с угрожающими для жизни проявлениями), а также с положительными результатами кожного теста (или PACT) исключают из числа кандидатов на проведение теста. ДСПТИП проводят натощак. Предпочтительно использовать лиофилизиро-ванные продукты в виде капсул или жидкости, скрывающей их от больного и медицинского персонала. Стартовая доза обычно составляет 125-500 мг лиофилизированного образца; каждые 15-60 мин дозу удваивают. Запись симптомов обычно ведут раздельно по поражаемым органам [38]. Если дозу продукта в 10 г больной переносит без развития реакции, результат теста считают отрицательным. Все отрицательные результаты ДСПТИП должны быть подтверждены контролируемым открытым применением для исключения ложноотрицательной реакции. Такие случаи встречаются исключительно редко и связаны, как правило, с некорректной обработкой пищевого продукта (например, лиофилизацией для рыбы). ДСПТИП информативен прежде всего в определении подозреваемого продукта, не выявленного при сборе анамнеза, при постановке кожных тестов, в PACT и при элиминационной диете. Эта методика оказывается полезной и при интерпретации положительных результатов кожных тестов, расходящихся с анамнестическими данными. При диагностике пищевой аллергии, не связанной с образованием IgE, сопровождающейся проявлениями со стороны ЖКТ, используют элиминационные диеты; в отдельных случаях диагноз подтверждают результаты исследования био-псийного материала (табл. 14-3). Таблица 14-3. Диагностика пищевой аллергии, развивающейся без участия IgE