Синусит
Синусит воспалительный процесс в слизистой оболочке околоносовых пазух, вызванный действием инфекционных или неинфекционных факторов. Развитию инфекционного синусита способствуют: уменьшение размеров отверстия пазухи; падение парциального давления кислорода в полости пазухи, вызванное недостаточной вентиляцией; снижение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, недостаточное кровоснабжение слизистой оболочки. К типичным риноскопическим находкам при остром и хроническом синусите относится вызванное отёком уменьшение размеров отверстия пазухи, что приводит к снижению вентиляции и уменьшению содержания кислорода, а также к нарушению мерцательной активности эпителия, создавая благоприятные условия для роста бактерий (Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, анаэробов). Острой бактериальной инфекции в пазухах часто предшествует вирусная инфекция верхних ВП. Синусит может развиться также как следствие воздействия неспецифических раздражителей, в том числедыма или химических вешеств. Долгое время синусит рассматривали как осложнение сезонного или круглогодичного АллР, хотя убедительные подтверждающие данные отсутствовали. Рецидивирующий или хронический синусит чаще развивается у курильщиков и лиц с вазомоторным ринитом. Микрофлора, вызывающая развитие острого гайморита, хорошо изучена. Для точной идентификации возбудителей необходимо исследовать аспираты, полученные после пункции гайморовой пазухи; микробиологический анализ назофа-рингеального отделяемого неинформативен, так как не отражает состава микрофлоры пазух. У взрослых при гайморите наиболее часто выделяют 5. pneumoniae, Я. influenzae и различные анаэробы [30]; вирусы (обычно риновирусы, вирусы гриппа А и парагриппа) обнаружены в 8% случаев, а 15-40% аспиратов стерильны [31]. У детей при остром гайморите доминируют 5. pneumoniae, Н. influenzae и Moraxella catarrhalis [32], вирусы обнаружены в 4% случаев, стерильные аспираты в 20%. Анаэробы преобладают у взрослых пациентов (88%) и редко у детей [33, 34]. Грибковый синусит вызывают, как правило, грибы рода Мисог [35] широко распространённые сапрофитные зигомицеты, часто выявляемые в носоглотке и кишечнике и у здоровых лиц. Грибы Мисог проявляют инвазивность у больных диабетом, иммунодефицитами, лейкозом. При иммунодефиците возможно развитие инвазивного аспергиллёза околоносовых пазух [36]. Аллергический аспер-гиллёзный синусит может развиться и в отсутствие иммунодефицита, в результате местной гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, колонизирующему пазухи [37]. Иногда инфекционный синусит является проявлением туберкулёза или сифилиса, а у пациентов с ВИЧ-инфекцией может быть вызван и атипичными микобактериями [38].
Клиническая картина
Развитию острого или обострению хронического синусита часто предшествуют вирусные инфекции верхних ВП или воздействие других причин, которые могут привести к воспалению и отёку слизистой оболочки и блокаде отверстия пазухи. Характерные симптомы острого синусита лихорадка, боли в области лобной или гайморовой пазухи, серозно-гнойные или кровянистые выделения из носа, сопровождающиеся общим недомоганием; кашель; снижение обоняния; боли при жевании и изменение тембра голоса. К наиболее ранним симптомам острого гайморита относится боль в области верхних моляров. У детей острый гайморит проявляется кашлем, выделениями из носа и неприятным запахом изо рта; лихорадка встречается реже [32]. Симптоматика хронического синусита более скудная; обычно это болезненность в проекции пазух, головная боль и выделения из носа. Хронический гайморит может быть следствием одонтогенной инфекции (периодонтита верхних моляров) [31]. Как проявление хронического синусита могут быть ошибочно расценены боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Больные синуситом могут испытывать сильную боль при быстрой смене положения (например, при укладывании на спину, наклоне вперёд) или при резком изменении атмосферного давления (при авиаперелётах, нырянии). Периодически возникающий острый или хронический синусит может быть вторичным по отношению к другой патологии (искривление носовой перегородки, полипоз носа, недиагностированные доброкачественные или злокачественные опухоли). У больных с частыми рецидивами синусита, плохо поддающегося терапии антибиотиками, следует исключить наличие первичного или вторичного иммунодефицита. Из гуморальных иммунодефицитов прежде всего принимают во внимание различные варианты гипогаммаглобулинемии и избирательный дефицит IgA в сочетании с дефицитом IgG2 и IgG4 [39]. Нарушение мерцания ресничек эпителия чаще встречается у мужчин и может быть не связано с заболеваниями лёгких или сердца. Электронно-микроскопическое исследование биопсий-ного материала слизистой оболочки носа может помочь в выявлении аномалий в структуре ресничек. Рецидивирующий синусит, полипы носа, situs viscerum inversus в сочетании с бесплодием и бронхоэктазами характерны для синдрома Кар-тагенера [40]. Упорный синусит, носовые кровотечения, серозный отит, узелковые инфильтраты в лёгких и фокально-некротизирующий гломерулонефрит типичные проявления гранулематозе Вегенера (некротизирующего васкулита) [41]. Таким образом, хронический синусит или средний отит могут предшествовать серьёзной лёгочной и почечной патологии, в связи с чем их ранняя диагностика и лечение приобретают важное значение.
Диагноз
Обращают внимание на покраснение, повышение температуры и болезненность при пальпации над воспалёнными пазухами (лобной, гайморовой, решётчатой). Анамнез и объективное обследование позволяют безошибочно определить гнойный синусит более чем в 80% случаев. При затруднении в диагностике или при синуситах, не поддающихся антибиотикотерапии, проводят рентгенографию пазух. Диагностически значимым рентгенографическим признаком бактериального синусита служит утолщение слизистой оболочки пазухи до
Осложнения
В эру антибиотиков угрожающие жизни осложнения острого синусита встречаются редко, но клиницист должен уметь распознавать признаки осложнений синусита, представляющих опасность для жизни больного, чтобы своевременно оказать медикаментозную и хирургическую помощь. Для острого фронтита характерны боль в области лба, лихорадка, гиперемия и отёчность в проекции фронтальных синусов, гнойное отделяемое из носа. Возможны серьёзные осложнения, связанные с близостью лобной пазухи к верхней стенке орбиты и передней черепной ямке. Развитие острого фронтита может привести к остеомиелиту с образованием ограниченного поднадкостничного абсцесса. На рентгенограммах при этом выявляют уплотнение костной ткани в смежных с лобной пазухой областях. Возможно развитие внутричерепных осложнений фронтита экстрадуральных, субдуральных и мозговых абсцессов, менингита, тромбоза кавернозного синуса [45]. При распространении воспалительного процесса в глазницу развивается односторонняя орбитальная или пери-орбитальная флегмона. Это состояние дифференцируют с тромбозом кавернозного синуса по отсутствию очаговой черепно-мозговой симптоматики, менинге-альных знаков и ретроорбитальной боли. Обычно в таких случаях ограничиваются антибиотикотерапией, хирургическое дренирование не требуется.
Тромбоз кавернозного синуса требует проведения экстренных мер [45]. Кавернозный синус сообщается с венами, дренирующими среднюю треть лица, поэтому инфекции кожи (фурункул и др.) или околоносовых пазух часто приводят к тромбообразованию. В связи с тем что через кавернозный синус проходят внутренняя сонная артерия, 3-я, 4-я, 5-я и 6-я пара черепных нервов, нарушение венозного оттока в результате тромбоза приводит к застойным явлениям в сетчатке и ретробульбарному болевому синдрому, вплоть до потери зрения. Воздействие на черепные нервы может привести к параличу глазодвигательных мышц и потере чувствительности в зонах тройничного нерва. Несвоевременное назначение адекватных доз антибиотиков парентерально может привести к септицемии и тяжёлому поражению ЦНС, вплоть до летального исхода.
Определённые сложности вызывает диагностика острого сфеноиди-та [43, 45]. Основные жалобы боли в затылочной и ретроорбитальной области, часто просто на головную боль без чёткой локализации. Поскольку клиновидная пазуха расположена глубже других, диагноз сфеноидита может быть установлен с опозданием, часто после развития серьёзных осложнений. Распространение инфекции может привести к флегмоне орбиты, субдуральному абсцессу, менингиту, гипофункции гипофиза. Рентгенографическая диагностика сфеноидита малоэффективна; более ценные результаты даёт компьютерная томография пазух. Долгое время вопрос Может ли хронический или рецидивирующий синусит осложнять течение БрА? оставался нерешённым. В настоящее время можно с уверенностью говорить о том, что профилактика и лечение хронических синуситов эффективные мероприятия в терапии больных с тяжёлым или упорным рецидивирующим течением БрА [46].