Способы применения лекарственных средств
Вероятность сенсибилизации больного при пероральном приёме медикаментов ниже, чем при парентеральном введении, к тому же при поступлении препарата per os аллергические реакции развиваются реже и менее выражены. Наибольший риск формирования аллергической реакции сопряжён с местным использованием Л С [34]. При парентеральном введении оптимально введение препарата в конечности, что позволяет в случае возникновения реакции наложить жгут и ограничить распространение ЛС. После инъекции больной должен находиться под наблюдением в течение 30 мин. Если у пациента отмечена склонность к вагото-ническим сосудистым реакциям, ЛС следует вводить в положении сидя или лёжа. Повышают вероятность сенсибилизации длительный приём препарата, а также частое применение ЛС. Риск возникновения реакции больше в течение первых нескольких месяцев курса лечения.
Наблюдение за больным после перенесённой аллергической реакции на лекарственное средство Наблюдение за больным, пострадавшим от побочного действия Л С, не заканчивается с его отменой и купированием проявлений реакции. Больного (или ответственное за него лицо) следует обязательно проинформировать о перенесённой реакции и дать рекомендации по недопущению использования подозреваемого препарата (а также его структурных аналогов, способных давать перекрёстные реакции) в последующем. Полезно также подсказать альтернативные ЛС, которые могут быть использованы в будущем. Необходимо объяснить больному важность предупреждения других врачей о наличии у него лекарственной непереносимости и любых побочных реакциях на ЛС в прошлом. Запись о наличии у пациента лекарственной аллергии должна быть выделена на титульном листе амбулаторной карты или истории болезни. Больным желательно иметь при себе специальную карточку или специальный браслет с информацией о тех Л С, применения которых ему следует избегать [205]. Использование препаратов больными с лекарственной аллергией в анамнезе При необходимости применения ЛС, использование которого в прошлом привело к аллергической реакции, врач должен соотнести пользу и риск от его повторного применения. В настоящее время ситуации, когда подходящее альтернативное средство отсутствует либо даёт неприемлемые побочные эффекты или менее эффективно, весьма редки, но полностью не исключены. В этих случаях ставят вопрос об осторожном повторном введении ЛС. Для этого разработан ряд схем, позволяющих многим больным максимально безопасно получить соответствующую лекарственную терапию или пройти необходимые диагностические процедуры [2]. К таким разработкам относятся схемы премедикации, десенсибилизации и дозируемого теста (рис. 17-1).
В связи с тем, что эти подходы включают введение вещества, вызвавшего ранее аллергическую реакцию, т.е. связаны с риском повторного возникновения угрожающего жизни осложнения, для принятия решения о необходимости применения ЛС и тем более его повторного назначения необходима консультация соответствующего специалиста. Эта информация должна быть представлена в медицинской документации в письменном виде вместе с информированным согласием больного или ответственного за него лица. Согласие должно содержать формулировку относительно потенциальных рисков, связанных как с процедурой, так и с воздержанием от лечения. Необходимо подготовить медицинское оборудование, обеспечивающее возможность оказания полноценной неотложной помощи в случае развития острой реакции. На время проведения лечения следует исключить приём пациентами р-адреноблокаторов, в том числе в растворах глазных капель, а при сопутствующей БрА процедуру проводят только при полном контроле Заболевания.
Десенситизацию должен проводить опытный аллерголог. Больные обычно напуганы риском, связанным с этими процедурами, поэтому симптомы беспокойства мо^уг затруднять оценку реакции. Врач же должен быстро принять решение о продолжении процедуры или её прекращении. В целом, наличие субъективных признаков без объективных симптомов позволяет предположить, что реакция носит истерический характер и можно продолжать введение препарата.
Премедикация
Профилактическое введение антигистаминных препаратов и ГК, а также их комбинации с р-адреностимуляторами достаточно эффективно снижает частоту и тяжесть анафилактоидных реакций на введение йодсодержащих РКВ у больных, перенесших такие осложнения в прошлом. Подобный подход сводит до минимума вероятность анафилактоидной реакции при внутривенном введении ми-орелаксантов, опиатов, комплексного препарата железа и декстрана, протами-на [2, 206]. Модифицированные варианты такой премедикации оказывают положительный эффект не только при анафилактоидных реакциях, но и в тех случаях, когда точный механизм реакции неизвестен. В то же время эти схемы неэффективны для предупреждения IgE-обуслов-ленных анафилактических реакций, вызванных Л С. Именно поэтому не рекомендуют проводить профилактическое лечение перед десенсибилизацией или дозируемым тестом [2]. Премедикация в этом случае лишь замаскирует слабую реакцию на низкие концентрации вещества, но не предотвращает тяжёлые и трудно поддающиеся купированию проявления, вызванные введением высоких доз ЛС.
Десенситизация
Под десенситизацией понимают специальную процедуру, в результате проведения которой больной с IgE-опосредованной немедленной реакцией генерализованного характера, вызванной повышенной чувствительностью к ЛС, приобретает толерантность, позволяющую в течение определённого времени переносить приём препарата. Процедура срочной десенситизации сводится к введению в течение нескольких часов (для пенициллина) или дней (для инсулина) постепенно возрастающих доз ЛС, начиная с чрезвычайно малых (1/10 ООО или 1/1000 терапевтической дозы) количеств препарата. Выбор начальной дозы основывается на результатах кожного тестирования или дозируемого теста, проводимых с использованием того же ЛС. Для десенсибилизации могут быть использованы как пероральный, так и парентеральный пути введения, выбор зависит от состояния больного, опыта и предпочтений лечащего врача. Двукратно увеличивающиеся дозы препарата вводят (под постоянным контролем за состоянием больного) внутривенно каждые 15 мин до достижения терапевтических концентраций. Использование этой схемы не приводило к развитию АнШ ни во время десенситизации, ни при последующем (без перерыва) лечении уменьшенной дозой препарата. В то же время примерно треть больных в процессе лечения отмечали лёгкие преходящие субъективные и объективные симптомы в виде сыпи или зуда, разрешавшиеся обычно самостоятельно, лишь в отдельных случаях возникала необходимость в симптоматической терапии и/или изменении дозировок. При прекращении лечения препаратом повышенная чувствительность восстанавливалась в течение 48 ч после отмены ЛС. Такой подход позволяет с успехом использовать пенициллин у больных с аллергическими реакциями на р-лактамные антибиотики в анамнезе и положительным результатом кожного тестирования с большой и малыми гаптенными детерминантами пенициллина. Десенситизацию используют также у больных сахарным диабетом с системными аллергическими реакциями на инсулин, а также при необходимости введения гетерологичных иммунных сывороток больным с положительными результатами кожных тестов. Десенситизация приводит к тому, что тКл не отвечают высвобождением медиаторов на введение специфического лекарственного аллергена. У многих больных успешная десенситизация приводит к уменьшению выраженности или даже полному исчезновению положительной кожной реакции, в частности при сенсибилизации к аминогликозидам и ванко-мицину [207, 208]. Термин "десенситизация" применяют и в более широком смысле, не ограничиваясь лишь IgE-опосредованными реакциями. Описаны схемы проведения этой процедуры у больных с доказанными реакциями, вызванными использованием ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов (особенно ко-тримок-сазола и сульфасалазина), аллопуринола [209] и других препаратов. В отличие от десенсибилизации при IgE-обусловленных реакциях, эти схемы более продолжительны и могут потребовать для достижения терапевтической дозы несколько дней или даже недель. Десенсибилизация потенциально опасная процедура, поэтому её должен проводить врач, обладающий достаточным опытом ведения больных с аллергическими заболеваниями.
Дозируемый тест
В ряде клинических ситуаций у врача могут возникнуть сомнения, связанные с аллергическим характером предыдущей реакции на применение ЛС. Во-первых, это может быть вызвано отсутствием чётких анамнестических данных о предыдущей реакции. Во-вторых, основания для сомнений возникают тогда, когда необходимое для лечения ЛС не относится к препаратам, обычно вызывающим такие реакции. В этих случаях полезен дозируемый тест или градуированное введение метод, позволяющий безопасно для больного определить, можно ли ему применять данное ЛС. К наиболее распространённым примерам относится ситуация, когда больному рекомендовали избегать использования различных "-каинов", а именно сейчас ему необходимо проведение процедуры под местным обезболиванием. Известно, что местные анестетики весьма редко вызывают истинные аллергические системные реакции. В этом случае именно дозируемый тест придаст уверенности больному и врачу в том, что данный препарат может быть применён. Принцип дозируемого теста состоит в том, что сначала выбирают дозу препарата, которая не может привести к серьёзной реакции, с последующим и относительно быстрым наращиванием вплоть до достижения полной терапевтической дозировки. Используя такую технику, врач получает возможность опр^еделить возникновение реакции до введения следующей дозы. Реакции, возникающие при этом, легко купируются. Таким образом, если ЛС необходимо, можно рассмотреть вопрос о проведении десенситизации.
Начальная доза, темп повышения дозы и интервал между введениями зависят от природы ЛС и времени, отпускаемого для достижения терапевтической дозы (степени срочности). Для пероральных ЛС обычная стартовая доза составляет 0,1 или 1 мг, затем вводят 10, 50, 100 и 200 мг. Для парентерально вводимых средств стартовая доза меньше, как правило, 0,01 или 0,001 мг. Если предполагается развитие немедленной реакции, приемлем 30-минутный интервал между введениями, при этом вся процедура занимает от 3 до 5 ч. Для реакций замедленного типа (дерматита, например) интервал значительно больше от 24 до 48 ч, в этом случае вся процедура может занять 1-2 нед и дольше. Несмотря на то, что риск тяжёлых реакций при дозируемом тесте полностью не исключён, встречаются они крайне редко [192].