Сывороточная болезнь
Анамнез и клиническая картина сывороточной болезни, одним из проявлений которой является крапивница, не оставляют сомнений в диагнозе. При хронической идиопатической крапивнице могут оказаться полезными исследования: общий анализ крови с лейкоформулой, анализ мочи, СОЭ, рентгенография грудной клетки, комплемента, антинуклеарных AT, анализ кала на паразиты и их яйца, тесты на сифилис и гепатит, биопсия кожи. В связи с тем что при хронической крапивнице чаще встречаются заболевания щитовидной железы (особенно тиреоидит Хашимото), пациентам с пальпируемым зобом, наследственной отягощённостью или признаками дисфункции щитовидной железы [ 18] показана оценка функции щитовидной железы (Т3, Т4, тиреотропный гормон, AT к тироглобулину и микросомам). Достаточно часто выявляются отклонения в анализе мочи (появление белка или клеток), общем анализе крови (анемия, лейкоцитоз или эозинофилия). При активном васкулите может быть повышена СОЭ. При хронической идиопатической крапивнице часто выявляют дисфункцию системы комплемента. Биопсия кожи показана при плохо поддающейся терапии хронической идиопатической крапивнице, а также при диффузном заболевании соединительной ткани или патологии комплемента. При острой и хронической крапивнице и нормальных результатах лабораторного исследования биопсию не проводят.
Лечение
Как и для других форм аллергических заболеваний, наиболее эффективный способ лечения при идентифицированном аллергене его элиминация. Однако в связи с тем что в большинстве случаев причину крапивницы идентифицировать не удаётся, основным методом лечения крапивницы и ангионевротического отёка остаётся медикаментозная терапия (табл. 13-7). В большинстве случаев симптоматический контроль обеспечивают 3 группы ЛС: адреномиметики, антигистаминные препараты и ГК.
Агонисты а-адренорецепторов (особенно адреналин и норадреналин) вызывают спазм поверхностных сосудов кожи и слизистых оболочек, эффект, противоположный таковому гистамина. Адреномиметики, обычно в комбинации с ан-тигистаминными препаратами, применяют при острой крапивнице.
Лечение хронической идиопатической крапивницы
Устранение триггеров Ведение дневника обострений
Систематический приём антигистаминных средств в течение 36 мес Дополнительно в случае неэффективности эфедрин или р-адреномиметики Дополнительно Нг-блокаторы
Р-Адреноблокаторы (только при адренергической крапивнице)
ГК с осторожностью
Антигистаминные препараты (Н,-блокаторы) эффективны в большинстве случаев крапивницы. Как конкурентные ингибиторы гистамина они блокируют конечный эффект медиатора на уровне органа-мишени, даже если высвобождение гистамина продолжается. Хотя участие гистамина доказано не при всех формах крапивницы, антигистаминные препараты остаются главным средством симптоматической терапии и контроля крапивницы. Некоторые антидепрессанты, особенно доксепин, обладают выраженным Н,- и Н2-блокирующим действием и ингибируют действие других медиаторов (например, ФАТ). Их основной побочный седативный эффект при назначении в низких дозах (1025 мг на ночь) обычно не проявляется. Для выбора конкретного препарата прибегают к пробной терапии Нгблокаторами различных химических классов. Новые антигистаминные препараты без седативного эффекта существенно расширили возможность выбора ЛС при крапивнице [68, 69]. Назначение астемизола достаточно эффективно купирует симптомы крапивницы, но астемизол вызывает увеличение массы тела приблизительно у 10% больных. Терфенадин также эффективен в большинстве ситуаций. В редких случаях оба препарата могут вызывать кардиотоксический эффект. Лоратадин лишён аритмогенного действия. Кетотифен [70] и цетиризин [7173] с малым седативным эффектом представляют эффективную альтернативу при лечении хронической идиопатической крапивницы, прежде всего провоцируемой физическими факторами [ 14]. Другим антигистаминным препаратом, не обладающим седативным эффектом, является метаболит триплодина с укороченной боковой цепью акривастин [68]. Выраженной антигистаминной активностью, а также экспериментально доказанным антихолинергическим и антисеротониновым эффектами обладает гид-роксизин. Препарат рассматривают как средство выбора при холинергической крапивнице; гидроксизин эффективен и при многих других формах хронической крапивницы. При длительной терапии эффективная начальная доза может быть уменьшена или назначаться только на ночь. Поскольку седативный эффект этого препарата менее выражен по сравнению с другими гистаминоблокаторами, его можно использовать в качестве средства выбора для начальной терапии острой и хронической крапивницы. Обычная доза не превышает 100 мг/сут.Ципрогептадин антагонист серотонина и гистамина, обладающий также антихолинергической активностью, предпочтителен для лечения холодовой крапивницы [43]. Ввиду значительных побочных эффектов ГК назначают при крапивнице только после доказательства неэффективности высоких доз антигистаминных препаратов и адреномиметиков. Для контроля крапивницы вначале назначают среднюю дозу ГК (30-40 мг преднизона) с последующим постепенным снижением и (при необходимости длительного приёма) по альтернирующей схеме (через день). Как и при любых формах лечения, при длительной стероидной терапии необходимо оценивать соотношение риск/польза. Короткий курс преднизона не приводит к побочным эффектам, к нему достаточно часто прибегают при купировании острой крапивницы, резистентной к антигистаминным препаратам и эфедрину. При замедленной крапивнице от давления нередко приходится назначать низкие дозы ГК через день; с осторожностью могут быть опробованы НПВС. Выбор ЛС и способа их введения зависит от клинической ситуации. В приёмном покое взрослому пациенту с крапивницей, возникшей несколько часов назад, могут быть назначены подкожно 0,3 мл эпинефрина (1:1000) и 25-50 мг гид-роксизина внутрь. Эта схема даёт быстрый эффект у большинства пациентов. После оценки этиологического фактора (например, пищевой продукт или ЛС) больного можно отпустить, назначив депо-препарат эпинефрина и рекомендовав приём эфедрина и гидроксизина внутрь в течение 24-48 ч. Впоследствии необходим амбулаторный контроль. Пациенту с крапивницей, персистирующей на протяжении несколько дней, можно рекомендовать систематический приём антигистаминных препаратов (предпочтительно второго поколения, например цетиризина) или доксепина (1030 мг на ночь). Дополнительно можно назначить эфедрин, тербуталин или Н2-антагонист, или же второй антигистаминный препарат. Неэффективность такой терапии в течение нескольких дней показание для короткого курса преднизона. У многих больных такая терапия приводит к положительному результату. После завершения курса преднизона приём антигистаминных препаратов следует продолжить. Больные хронической крапивницей представляют более сложную терапевтическую проблему (табл. 13-8). Лечение обычно начинают с систематического приёма сильного антигистаминного препарата (гидроксизина, цетиризина или доксепина), можно в комбинации с Н2-антагонистом. Неэффективность терапии и выраженные симптомы предполагают необходимость назначения средних доз преднизона. Терапию ГК желательно проводить по альтернирующей схеме. При достижении контроля над симптомами дозу ГК постепенно понижают.
У больных с резистентными формами крапивницы могут оказаться эффективными другие противовоспалительные препараты. В отдельных клиниках при воспалительной крапивнице применяли станозолол [74], нифедипин [75], циклоспорин [76] и метотрексат [77], результаты суммированы в специальном Таблица 13-8. Лечение хронической идиопатической крапивницы: препараты второго ряда Осторожное применение ГК (низкие дозы или утренний приём через день)
Станозолол дополнительно к ГК
Сульфасалазин дополнительно Нифедипин дополнительно НПВС обзоре [14]. Имеются сообщения об эффективности сульфасалазина при замедленной крапивнице от давления или ангионевротическом отёке [78, 79]. Больные крапивницей испытывают значительный дискомфорт, косметические проблемы, плохо спят. Активная адекватная терапия в течение нескольких месяцев, как правило, приводит к клиническому улучшению. Хроническая идиопатическая крапивница доставляет больных массу неприятностей, досаждает и пугает больных. Часто больные настаивают на поиске несуществующего аллергена. Нередко они проходят дорогостоящее, не показанное при их патологии обследование и лечение, в ряде случаев представляющее опасность для здоровья. Терапия преднизоном в дозах, необходимых для достижения ремиссии в течение 3-6 мес, с назначением на ночь эффективных препаратов с антигистаминной активностью (например, доксепина) в большинстве случаев приводят в положительному результату.