Вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи у детей с аллергией на эмбрионы птиц
Поскольку живые аттенуированные штаммы вирусов, применяемые для приготовления вакцины MMR (против кори, эпидемического паротита и краснухи) выращивают в культуре фибробластов куриных эмбрионов (в производимых в России вакцинах на перепелиных яйцах), внимание к введению этой вакцины детям с аллергией на яйца птиц повышено. Культуры фибробластов, используемые для приготовления вакцины MMR, не содержат аллергены яйца или содержат их в очень небольшом количестве. По этой причине, а также исходя из обширного клинического опыта, предполагают, что детям с аллергией на яйца можно вводить вакцину MMR без проведения предварительного кожного тестирования [385]. Реакции на вакцину MMR описаны и у детей, не реагирующих на аллергены яиц. Это позволяет предположить, что реакция может быть вызвана каким-либо другим компонентом вакцины (например, желатином) [386]. Вместе с тем Американская Академия Педиатрии рекомендует перед введением вакцины MMR детям с аллергией на яйца птиц проводить кожное тестирование с MMR. В случае положительного результата должна проводиться десенсибилизация. До тех пор пока это противоречие не будет полностью исчерпано, при вакцинации детей с аллергией на яйца птиц необходимо проводить кожное тестирование и десенсибилизацию.
Кожное тестирование
Кожный тест проводят с разведённой 1:10 в 0,9% NaCl вакциной MMR (прик-тест или скарификационная проба), контролем служит 0,9% NaCl. При отрицательном результате внутрикожные тесты не проводят. В этом случае вакцину можно вводить обычным путём.
Десенсибилизация
При положительном результате кожного теста на вакцину MMR, подкожно с 15-минутным интервалом вводят следующие дозы разведённой и неразведённой вакцины: 0,05 мл разведения 1:100; 0,05 мл разведения 1:10; 0,05 мл неразведённой вакцины. Далее с 15-минутным интервалом вводят возрастающие количества неразведённой вакцины (0,10,0,15,0,20 мл) до тех пор, пока не будет достигнута иммунизирующая доза вакцины (0,5 мл) [387]. После завершения процедуры рекомендуют оставить больного под наблюдением дополнительно на 30 мин. Вакцины против гриппа и жёлтой лихорадки у лиц с аллергией на эмбрионы птиц Аллергические реакции на вакцину против гриппа возникают редко; эту вакцину без опасений можно вводить лицам, нормально переносящим яйца при употреблении в пищу, даже если у них выявлена положительная реакция в кожном тесте с яичным белком. Частота анафилактических реакций при введении гриппозной вакцины составляет 0,024 на 100 ООО вакцинаций [388, 389]. Проведение вакцинации гриппозной вакциной больным со среднетяжёлым и тяжёлым течением БрА считается целесообразным, так как они относятся к группе риска по заболеванию гриппом. Хотя вакцина против жёлтой лихорадки не входит в число необходимых для вакцинации населения США, иммунизация может потребоваться лицам, отправляющимся в эндемичные по этой инфекции регионы (в России всё сказанное относится также и к вакцине против клещевого энцефалита; кроме того, вакцинируют проживающих в эндемичных по клещевому энцефалиту регионах России). Из всех вакцин, изготавливаемых с применением яиц, вакцина против жёлтой лихорадки содержит наибольшее количество яичного белка. Анафилактическая реакция после введения вакцине против жёлтой лихорадки описана у 2 из 493 лиц с анамнестическими данными об аллергии на яйца; в обоих случаях результаты кожных тестов как с яичным аллергеном, так и с вакциной были положительными [390].
Диагностика
У лиц с чётко установленной аллергией на яйца в анамнезе или при возникновении сомнений достоверным методом выявления риска побочной реакции служит кожное тестирование с соответствующей вакциной [391 ]. Кожный тест (в прик-варианте) проводят с разведённой 1:10 в 0,9% NaCl вакциной; контроль 0,9% NaCl. При отрицательном или сомнительном результате проводят внутрикожный тест, используя 0,02 мл вакцины в разведении 1:100 (контроль 0,9% NaCl). Если результат теста отрицательный, вакцину можно вводить по стандартной схеме.
Десенсибилизация
При положительном результате кожного теста с вакциной и необходимости проведения вакцинации её начинают с внутримышечного введения 0,05 мл вакцины в разведении 1:100, а затем, с интервалами 15 и 20 мин, вводят соответственно 0,05 мл вакцины в разведении 1:10 и 0,05 мл неразведённой вакцины, далее 0,10, 0,15,0,20 мл неразведённой вакцины, общая доза составляет 0,50 мл. При использовании такой схемы введения у привитых формируется достаточный для защиты титр AT [392].
Средства для химиотерапии опухолей
Краткое обсуждение реакций гиперчувствительности на противоопухолевые ЛС дано в разделе, где описываются немедленные генерализованные реакции (после клинической классификации аллергических реакций на ЛС). Известно, что практически все противоопухолевые средства, за исключением альтретамина, нитрозометилмочевины и дактиномицина, вызывают реакции гиперчувствительности лишь в отдельных случаях [59]. Они могут вызывать развитие реакций всех четырёх типов по классификации Кумбса и Джелла (см. табл. 17-4), почаще встречаются реакции типа I. Немедленные генерализованные реакции обычно развиваются при использовании аспарагиназы, паклитаксела, цисплатина и их аналогов. В большинстве случаев механизмы реакций гиперчувствительности на противоопухолевые химиотерапевтические средства относятся к IgE-независимым.
Диагностические исследования
Достоверных тестов in vivo или in vitro нет. Положительные результаты кожных тестов отмечены у больных, перенесших немедленные генерализованные реакции на карбоплатин и цисплатин [60]. В большинстве ситуаций проведение кожного тестирования или дозируемого теста не имеет смысла [59].
Ведение больных
При отсутствии особых обстоятельств больным, у которых развилась немедленная генерализованная реакция с коллапсом, следует исключить использование данного препарата. При доступности подходящего аналога или другого ЛС того же химического класса производят замену препарата (в надежде, что не будет клинически значимой перекрёстной реактивности). Примером такого подхода является разработка и применение пегаспаргазы как альтернативного средства при потребности в аспарагиназе. Если предшествующая реакция не представляла опасности для жизни, возможно повторное назначение данного средства при условии профилактического назначения ГК и антигистаминных препаратов, как это рекомендуют для профилактики реакций на РКВ. Кроме премедикации, полезно замедление темпа введения препарата. Так, при введении паклитаксела в течение более чем 24 ч частота возникающих реакций существенно снижается (с 10% до отдельных случаев). Как и в других подобных случаях, следует иметь в виду возможность возникновения анафилактической реакции, в этой связи медицинский персонал должен быть готовым к экстренным мерам.