Вариантная бронхиальная астма

Большинство больных БрА предъявляет жалобы на кашель, чувство заложенности в грудной клетке и одышку, подтверждаемые при объективном обследовании наличием свистящего дыхания или хрипов; однако вариантная БрА проявляется в виде периодически возникающего пароксизмального кашля или одышки, но без каких-либо характерных аускультативных симптомов. Обычно кашель развивается после острого респираторного заболевания, его провоцируют физическая нагрузка, резкие запахи (например, свежей краски), а также аллергены. Кашель обычно непродуктивный, часто беспокоит больных в ночное время. Применение противокашлевых и отхаркивающих средств, а также антибиотиков, как и назальных препаратов ГК, не улучшает состояния больных. Аускультация не выявляет свистящего дыхания или хрипов. По результатам исследования ФВД больных с этой формой БрА подразделяют на две группы: у одних выявляют увеличение сопротивления на уровне крупных бронхов, снижение ОФВ! (в среднем до 51%), положительную пробу с бронхолитиками; остаточный объём повышен в среднем до 152%; у других больных ОФВ] сохранён в пределах нормы, однако резервный объём увеличен до 236% [89], а сопротивление ВП увеличено незначительно. В обеих группах снижена скорость выдоха на уровне мелких бронхов. Некоторые больные отмечают появление свистящего дыхания и хрипов после физической нагрузки или при форсированном дыхании. Использование р-адреномиметиков с целью купирования кашля помогает далеко не во всех случаях; напротив, назначение ингаляционных ГК весьма эффективно. В редких и наиболее тяжёлых случаях назначают 57-дневный курс таблетированных ГК [144].

Симуляционная бронхиальная астма

Эта форма БрА доставляет множество диагностических и терапевтических проблем, часто требуя мультидисциплинарного подхода [116, 145]. Обычно сразу поставить диагноз симуляционной БрА невозможно, так как анамнез, указываемые пациентом провоцирующие факторы, данные объективного осмотра и даже показатели ФВД свидетельствуют о наличии БрА. Однако назначение адекватного лечения не только не улучшает состояния больного, но часто вызывает ухудшение. Одни больные симулируют хрипы, напрягая свои голосовые связки на вдохе и выдохе, другие искусственно провоцируют приступы пароксизмального кашля. Среди больных симуляционной БрА преобладают врачи, средний медицинский персонал, а также эрудированные в медицине непрофессионалы. При дифференциальной диагностике с истинной БрА отмечают отсутствие ночных приступов даже при "тяжёлом" течении заболевания; опытному врачу не представляет больших проблем распознавание больного с этой формой БрА по исчезновению свистящего дыхания и кашля при отвлечении внимания больного. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких У больных БрА, выкуривающих в течение длительного времени не менее 40 пачек сигарет в год, течение заболевания осложняет присоединение ХОБЛ. Больные БрА и ХОБЛ не должны курить. Достижение контроля БрА у больных с ХОБЛ требует проведения активной фармакотерапии с применением большого количества медикаментов. Тем не менее даже при успешной терапии одышка хотя и уменьшается, но за счёт ХОБЛ полностью не исчезает. Обратимый компонент обструкции, обусловленный БрА, весьма существенен: он может достигать 25-50%. Однако при продолжении курения даже на фоне применения ингаляционных или таблетированных ГК, симпатомиметиков, теофиллина и холинолити-ков доля обратимого компонента прогрессивно уменьшается, вплоть до полной необратимости. В этой стадии следует по возможности уменьшить количество принимаемых медикаментов. При неэффективности пероральных ГК дозу принимаемых гормонов постепенно снижают вплоть до полной отмены. Состояние больных БрА с ХОБЛ значительно улучшает 2-4-недельный курс пероральных ГК. При этом стараются достигнуть максимальной степени обратимости обструкции. Отрицательный результат теста с бронхолитиком и нормальное количество эозинофилов в периферической крови не должны препятствовать проведению двухнедельного курса преднизона. Своевременно назначенная адекватная терапия способна оказать существенное положительное влияние на качество жизни больных при сочетании БрА и ХОБЛ. К летальному исходу этих больных приводят конечные стадии ХОБЛ или сопутствующая сердечная недостаточность.