Ведение больных бронхиальной астмой

Острый приступ бронхиальной астмы

При лёгком приступе БрА обычно эффективно применение ингаляционных или пероральных бронхолитиков каждые 4-6 ч. Ингаляционные р2-агонисты в виде КДИ лучше применять со спейсером или через небулайзер. Больные должны быть обучены правильной технике использования устройств и предупреждены о недопустимости передозировки. Для купирования приступа БрА можно ввести подкожно 0,1% раствор эпинефрина, повторяя инъекции при необходимости каждые 15-20 мин, но не более 3 раз. После снятия приступа следует продолжать приём бронхолитиков в течение 3-5 дней. При отсутствии эффекта от ингаляционных бронхолитиков прибегают к внутривенному введению аминофиллина, хотя эффективность такого терапевтического подхода подвергается сомнению [196]. Для исключения передозировки аминофиллин вводят в течение 20 мин (дозы указаны в табл. 22-Ю). Отсутствие эффекта от введения 23 инъекций эпинефрина или ингаляций р-агонистов с аминофиллином или без него свидетельствует о развитии астматического состояния, неотложная терапия которого требует обязательного назначения ГК. Лечение АстСт разбирается ниже. Тербуталин при остром приступе БрА не обладает какими-либо преимуществами перед эпинефрином. Подкожное введение одинаковых доз эпинефрина и тербуталина (0,25 мл) вызывало у взрослых больных БрА сопоставимое бронхо-расширяющее действие одинаковой продолжительности [157]. Наибольший эффект обоих препаратов наблюдается при дозе 0,5 мл. Аналогичные данные о сходном бронхорасширяющем эффекте препаратов были получены и у детей. Тербуталин, расслабляя сосудистые гладкомышечные клетки, вызывает расширение периферических сосудов, но возможно также появление рефлекторной тахикардии, вплоть до желудочковых аритмий. В связи с этим при купировании приступов БрА у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы предпочтительнее назначать введение низких доз эпинефрина или ингаляционные р-агонисты. В связи с тем что как in vitro, так и in vivo показана возможность развития та-хифилаксии к р-адреномиметикам, активно обсуждалось предположение, что первоначальное использование р-агонистов неблагоприятно сказывается на последующей неотложной терапии БрА. По-видимому, отсутствие эффекта от проводимого лечения следует рассматривать как результат ухудшения состояния в связи с утяжелением БрА (усиление бронхоспазма, одышка, закупорка бронхов слизью), но не тахифилаксией кр-агонистам. С появлением растворов селективных р2-агонистов (сальбутамол, фенотерол) для использования через небулайзер (вентолин Небулы) их стали широко применять для терапии острых приступов удушья. Каких-либо преимуществ постоянной ингаляции аэрозоля сальбутамола перед проводимой каждые 2-4 ч не выявлено. Больным в приступе удушья, которые не в состоянии самостоятельно сделать глубокий вдох и эффективно ингалировать аэрозоль, препараты бронхолитиков вводят подкожно. При нарастании обструкции и развитии АстСт только адреномиметики и препараты теофиллина не могут привести к заметному улучшению состояния и увеличению показателей проходимости бронхов, в этой ситуации показано назначение ГК. Если для выведения больного из приступа понадобилось два курса ингаляций р-агонистов или более двух подкожных инъекций эпинефрина или тербуталина, короткий курс пероральных ГК помогает исключить рецидив обострения БрА. Необходимо спланировать дальнейшую тактику (см. табл. 22-6).