Аллергические болезни     |     Сульфаниламиды

Ведение больных с аллергией на пенициллин

При необходимости проведения антибиотикотерапии больным с аллергией на пенициллин (или другой р-лактамный антибиотик) в анамнезе оптимальным решением служит применение альтернативного препарата, обладающего тем же спектром антибактериальной активности и столь же эффективного, но не имеющего перекрёстной реактивности с отменяемым ЛС. В большинстве случаев не составляет труда найти адекватную замену [242]; при необходимости следует прибегнуть к консультации специалиста по инфекционным болезням. Незначительт ной перекрёстной реактивностью с пенициллинами или цефалоспоринами обладает азтреонам, моноциклический р-лактамный антибиотик, но даже его надо применять с осторожностью у больных, перенесших в прошлом АнШ на Л С [231]. Кроме того, антимикробная активность препарата ограничена только аэробными грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas aeruginosa. В тех случаях, когда необходимая замена отсутствует либо имеющиеся альтернативные препараты обладают меньшей эффективностью или могут вызвать нежелательные побочные эффекты, следует провести кожное тестирование с выбранным для лечения р-лактамным антибиотиком, а при необходимости дозируемый тест. При положительном результате кожного теста или развитии реакции при проведении дозируемого теста проводят десенситизацию. Такие ситуации могут возникнуть при лечении энтерококкового эндокардита, абсцесса мозга, бактериального менингита, бурно протекающего сепсиса стафилококковой или псевдомонадной природы, листериозных инфекций, нейро-сифилиса и сифилиса у беременных. Реально проведение десенситизации показано всем больным сифилисом беременным женщинам с IgE-обусловленной аллергией на пенициллин [243]. Кроме беременных, не рекомендовано использование альтернативных пенициллину препаратов при лечении нейросифилиса и всех стадий сифилиса у ВИЧ-инфицированных [242]. Как правило, врач сталкивается со следующей ситуацией: у больного с предполагаемой аллергией на пенициллин получен отрицательный результат кожных тестов с PPL и пенициллином G. Если в ходе проведения дозируемого теста возникает реакция на любую из тестовых доз, следует повторно рассмотреть необходимость в применении именно этого ЛС. Если альтернативное средство отсутствует, рассматривают вопрос о проведении десенситизации. Реже встречаются ситуации, когда помимо анамнестических данных получен положительный результат при кожном тестировании с имеющимися в распоряжении образцами пенициллина. У этих больных вероятность возникновения АнШ весьма высока, особенно при положительных тестах с малыми детерминантами пенициллина. Выполнение протоколов десенситизации у таких больных значительно снижает риск развития анафилаксии. Срочную десенсибилизацию р-лактамным антибиотиком обычно проводят в условиях палаты или отделения интенсивной терапии. Необходимо оформить и подписать соответствующее согласие. При этом следует обратить внимание больного или ответственных за него лиц (родителей, родственников), что альтернативы десенсибилизации в данной ситуации могут представлять больший риск. Следует исключить применение р-адреноблокаторов, включая глазные капли. У больных БрА необходимо принять меры для полного контроля состояния. В этом случае не рекомендуют проводить премедикацию с помощью антигистаминных препаратов и ГК: их эффективность в этой ситуации не доказана, а применение этих ЛС может лишь замаскировать ранние лёгкие проявления аллергической реакции, появление которых укажет проводящему процедуру врачу на необходимость изменения протокола десенситизации [216]. Перед проведением десенситизации устанавливают внутривенный катетер, записывают исходные показатели (АД, пульс, ЭКГ, частота дыхательных движений, ФВД), отмечают клиническое состояние больного. Во время процедуры регулярно контролируют состояние больного и указанные показатели до, а также через 5-10 мин после введения очередной дозы препарата. Десенситизация проходит успешно как при пероральном, так и при внутривенном введении ЛС [244, 245]. К настоящему времени полностью стандартизованные схемы десенситизации отсутствуют, не проведены и прямые сравнительные исследования пероральной и внутривенной схем. Независимо от выбранного метода десенсибилизации, её основные принципы в разных схемах одинаковы. В стандартных случаях начальная доза составляет 1/10 ООО долю от обычно рекомендуемой дозы. Пероральную десенсибилизацию можно начинать с дозы, не вызывающей реакции при проведении перорального дозируемого теста. Внутривенную десенсибилизацию начинают с 1/10 или 1/100 дозы, приведшей к положительному результату при кожном тестировании или внутривенном дозируемом тесте. Затем с интервалом в 15 мин вводят удваивающиеся дозы до тех пор, пока не будет достигнута полная терапевтическая доза; на это в типичных случаях уходит 45 ч. Схемы внутривенной и пероральной десенситизации представлены в таблицах 17-15 и 17-16 соответственно. В табл. 17-15 представлена схема внутривенной десенсибилизации для калиевой соли пенициллина G или любого другого р-лактамного антибиотика [3]. Необходимую дозу растворяют в небольшом объёме 5% раствора глюкозы и вводят через внутривенный катетер. Препарат вначале вводят медленно, затем (при отсутствии настораживающих объективных признаков, например зуда или покраснения) введение можно ускорить. Если во время процедуры развиваются симптомы аллергической реакции, вливание замедляют или прекращают вовсе и проводят необходимое лечение.

После исчезновения симптомов возобновляют медленное введение препарата. При достижении и нормальной переносимости 800 ООО ЕД пенициллина G или 800 мг любого другого р-лактамного антибиотика можно давать полную терапевтическую дозу препарата и продолжать лечение. Схема пероральной десенситизации р-лактамными антибиотиками представлена в табл. 17-16. Если больной не может самостоятельно принимать перораль-ные ЛС, их можно вводить через желудочный зонд. При развитии в процессе десенситизации невыраженных реакций в виде незначительного зуда, мимолётной крапивницы, лёгких проявлений ринита или затруднения дыхания вызвавшую осложнение дозу повторно вводят до тех пор, пока она не будет нормально переноситься. Если возникают серьёзные реакции в виде снижения АД, отёка гортани или приступа БрА, следует уменьшить дозу по крайней мере в 3 раза и вводить её до тех пор, пока состояние больного не будет стабилизировано. Если пероральная форма выбранного для лечения р-лактамного средства недоступна, необходимо рассмотреть вопрос о внутривенной десенситизации. После достижения необходимой дозы лечение не должно прекращаться до полного завершения курса. Независимо от выбранного способа, примерно у 30% больных во время или после процедуры десенситизации возможно развитие невыраженных реакций, чаще всего в виде зудящей сыпи. Эти реакции при продолжающемся лечении обычно проходят самостоятельно, но могут потребовать и симптоматической терапии.

После успешной десенситизации определённая часть больных нуждается в применении р-лактамных антибиотиков и в последующем. Для поддержания состояния десенсибилизации между курсами лечения высокими внутривенными

дозами больным с муковисцидозом, хронической нейтропенией, а также лицам, находящимся в условиях профессионального воздействия этих веществ, рекомендуют постоянный пероральный приём пенициллина (два раза в день) [246, 247]. В связи со сложностью 100% выполнения поддерживающего режима больными муковисцидозом в амбулаторных условиях некоторые врачи предпочитают проводить внутривенную десенсибилизацию каждый раз при возникновения потребности влечении р-лактамным антибиотиком [248]. Таким образом, р-лактамные антибиотики с помощью десенситизации можно применять без особых трудностей как у больных с аллергией на эти препараты в анамнезе, так и при положительных результатах кожного тестирования или дозируемого теста. При успешном достижении терапевтической дозы необходимо без перерыва продолжать лечение до полного завершения курса, чтобы избежать восстановления аллергической предрасположенности. Любое прерывание лечения более чем на 12 ч отменяет эффект процедуры. Слабовыраженные реакции, появляющиеся во время или после десенсибилизации, не могут служить противопоказанием для продолжения процедуры: большинство из них разрешаются самостоятельно, лишь в отдельных случаях требуя симптоматической терапии. Больным с аллергией на р-лактамные антибиотики, успешно прошедшим курс десенсибилизации, аналогичный подход может быть повторен и перед последующими курсами лечения. Кроме того, ввиду теоретически имеющегося риска ре-сенсибилизации после курса лечения, такую процедуру рекомендуют проводить вновь перед повторным использованием указанных препаратов у больных с аллергией в анамнезе и отрицательными результатами кожного или дозируемого теста [238, 240].

Антимикробные препараты, не относящиеся к р -лактамным антибиотикам

Аллергические реакции на другие (не относящиеся к р-лактамным) антибиотики и разные антибактериальные препараты редко приводят к летальным исходам, они чаще проявляются в виде разнообразных кожных высыпаний. Развитие АнШ при употреблении этих ЛС встречается крайне редко. Распространённость реакций гиперчувствительности на указанные ЛС в целом составляет примерно * 13%. Среди таких ЛС некоторые антимикробные препараты, в частности ко-тримоксазол, вызывают такие осложнения чаще, а другие, например тетрациклин, значительно реже.

В отличие от р-лактамных антибиотиков, аллергенная активность этих антимикробных средств изучена значительно меньше. Исследования затрудняет недостаток информации об иммунохимических характеристиках большинства из указанных препаратов, в связи с чем в арсенале врача апробированные иммуно-диагностические тесты отсутствуют. Тем не менее для применения отдельных ЛС (ко-тримоксазола, например) больным с аллергическими реакциями в прошлом разработаны специальные схемы. С целью определения переносимости ЛС применяют дозируемый тест. Обычно начинают вводить препарат с дозы 0,1 мг перорально, затем с 3060-минутными интервалами вводят 1,10 и 50 мг. Если нежелательной реакции нет, на следующий день можно дать больному 100 и 200 мг препарата. В отдельных случаях, прежде всего при угрожающих жизни инфекциях, вызванных Pneumocystis или Toxoplasma у больных СПИДом, необходимо проведение дозируемого теста по ускоренной схеме. В связи с тем, что большинство реакций на эти антимикробные препараты опосредовано IgE-независимыми механизмами, десенситизацию применяют редко, поскольку процедура может представлять опасность для больного. Обсуждение особенностей, связанных с использованием некоторых из указанных средств, приведено ниже.